索赔申请书（填写样本）.pdf

上海外国语大学 男 张三 3 1 0 上海 X X X X X X X X X 徐汇 劳动 中国 X X X X XXXX 教师 教育 X X X XXX号 12345678 本人 11 XX X X 本次发票合计XX张 XX医院 如需退发票在此处标记“退发票”字样 并同时提供发票原件和复印件 张三 XXXXXX