2.陕西省文化和科技融合示范基地申报表（集聚类）.docx

附件 2 陕西省文化和科技融合示范基地 （集聚类） 申 基 地 名 称 基地负责人 推 荐 部 门 日 填表说明： 期 报 表 一、本《陕西省文化和科技融合示范基地申报表（集聚类）》（以下简称《申 报表》）为申报认定“省级文化和科技融合示范基地”的重要文字依据，由申报 单位（运营管理单位）负责填写相关内容，由各地市科技行政管理部门和党委宣 传部门填写初审推荐意见。 二、《申报表》可在陕西省科学技术厅官网通知中下载。 三、申报单位在填写《申报表》时，须对照《陕西省文化和科技融合示范基 地认定管理办法（试行）》的相关要求，并按照本《申报表》的格式如实填写， 若无该项内容可直接填无。如填表内容虚假，一经发现，将取消申报资格。 四、本《申报表》须同时附以下材料： （1）申报书（包括基地区域边界范围图、空间和功能布局、发展沿革和现 状、产业基础、文化科技融合情况、效益分析、配套公共服务情况、专业公共服 务平台、核心竞争力、技术标准制定、技术转移、政策支持情况、管理机构情况 及管理制度等）； （2）基地中长期发展战略规划（包括发展定位、主要目标、优势行业、重 点任务、具体举措、预期效益、文化科技应用推广、相应的年度推进计划等） ； （3）基地入驻企业情况表。 五、本《申报表》中所填写的数据需提供有效证明材料。 陕西省文化和科技融合示范基地申报表（集聚类） 申报单位名称 基地成立时间 基地运营机构名称 上级管理单位名称 基地负责人及职务 办公电话/手机 基地联系人及职务 手机 通讯地址 邮政编码 E-mail 传 真 基地主要业态 基地基本情况介绍 （500 字以内） 配套公共服务项目 使用面积（平方米） 四至范围 基础设施 近三年 经济效益 近三年 社会效益 近三年 政策支持 基地规划 建筑面积 （平方米） 已建成建 筑面积（平 方米） 用地面 积（平方 米） 基地内文化科技 基地内文化科技企 基地内文化科技企业 企业收入总额 业利润总额 纳税总额 （万元） （万元） （万元） 2019 2019 2019 2020 2020 2020 2021 2021 2021 获得国家级荣誉 称号/奖项数量 获得省级荣誉 称号/奖项数量 经市级以上相关部 门认定的公共服务 平台数量 政府设立基地发展专项资 政府在资金、土地、人才、规划、 金额（万元） 审批等方面的政策支持数量 基地内企业数量 基地内从事文化科技相关工 作的从业人员数量 基地内文化科技企 业数量 基地内文化科技融合类企业 占地面积（平方米） 基地企业研发投 基地企业 为文化行业提供技 入资金额（万元） 获得自主知识产权数 术服务的收入 近三年文化和科技 2019 类企业创新绩效 2020 2019 2019 2020 2020 2021 2021 2021 基地配套公共服务 □创业孵化 项目 □市场推广 □融资推介 □管理咨询 □信息交流 □知识产权保护 □人才培养 □其他 基地内文化科技企业未来 三年营业收入年均增速 基地企业未来三年研发 投入资金额（万元） 目标计划 基地企业未来三年获得 自主知识产权数 基地企业未来三年为文化 行业提供技术服务的收入 文化科技企业增长数量 市级科技行政管理 部门和党委宣传部 （科技行政管理部门盖章） 门审核意见 年 月 日 （党委宣传部门盖章） 年 月 日