青海省科学技术奖励提名书-技术发明奖.doc
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青海省科学技术奖提名书 （技术发明奖） 一、项目基本情况 提名者 （单位或专家） 项目名称 主要完成人 主要完成单位 有 成果有无涉密 主 题 词 □无 科技成果登记号 名称： 学科分类 A B C D E F G H I J K 所属国民经济行业 代码： A.国家计划 项目来源 E.企业 B.部委计划 F.国际合作 L M N O P Q R S T C.省、市、自治区计划 G.自选 D.基金资助 H.其他 计划（基金） 名称和编号 项目起止时间 起始: 年 月 联系人： 联系电话：（办公室） （手 日 机） 完成: 年 传 真： 邮 箱： 月 日 二、提名专家意见 （此表适用于专家提名） 姓 名 身份证号 院 士 学 部 年 度 重大贡献奖 □是 □否 工作单位 职 称 学科专业 通讯地址 邮政编码 电子邮件 联系电话 提名意见（不超过 600 字）： 提名等级：□一等奖 □二等奖 □三等奖 声明：本人遵循《青海省科学技术奖励办法》《青海省科学技术奖励办法实施 细则》等有关规定，承诺遵守评审工作纪律，对提名材料进行了严格审查，所提供 提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科 学技术保密规定》等相关法律法规、侵犯他人知识产权及违背科研诚信、科技伦理 要求的情形。 本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布； 本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。 如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。 专家签名： 年 月 日 二、提名单位意见 （此表适用于单位提名） 提名单位 通讯地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮件 传 真 提名意见（不超过 600 字）： 提名等级：□一等奖 □二等奖 □三等奖 声明：本单位遵循《青海省科学技术奖励办法》《青海省科学技术奖励办法实 施细则》等有关规定，对该候选项目进行了严格审查，并按要求进行了公示，公示 期满无异议，符合提名条件，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华 人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规、侵犯他人 知识产权及违背科研诚信、科技伦理要求的情形。承诺遵守相关纪律，如有材料虚 假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调 查处理。 法定代表人签字： 年 月 单位（盖章） 日 年 月 日 三、项目简介 主要技术内容、技术指标、授权专利情况、应用及效益情况等（不超过 800 个汉字） 四、主要技术发明 研究背景和总体思路，重要技术发明阐述，与国内外同类技术的主要参数比较。 五、客观评价 六、经济、社会、生态效益 1.近三年经济效益 单位：万元（人民币） 项目总投资额 栏 目 年 累 份 回收期（年） 新增利润 新增税收 创收外汇（万美元） 节支总额 计 经济效益额的计算依据: 主要完成单位财务部门盖章： 年 2.社会效益和生态效益: 月 日 3.推广应用情况： 应用单位列表（最多 5 项） 应用单位联系人 序号 应用单位名称 应用技术名称 应用起始时间 应用情况概况 及电话 1 2 3 4 5 七、主要知识产权情况（限 10 项） 序号 授权项目名称 知识产权 类别 授权国家 授权号 授权日期 权利人 发明人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 知识产权统计 A.发明专利 B.实用新型 C.著作权 D.计算机软件著作权 E.新药证书 F.植物新品种权 G.行业许可证 承诺：上述知识产权和标准规范等用于提名青海省科技奖-技术发明奖，已征得其他权利人（发明专利指发明人）的同意。 第一完成人签名： 有效状态 八、代表性论文专著（不超过 5 篇，其中中文论著和国内期刊原则上不少于 1/3） 序 影响 论文专著名称 号 年卷页码 发表 通讯 第一 刊名 SCI 他引次 他引总次 数 数 其他作者 因子 （XX 年 XX 卷 XX 页） 时间 作者 作者 1 2 3 4 5 合计 承诺：①本项目所列知识产权符合提名要求且无争议。②已明确告知上述论文和专著所有作者：所列论文和专著用于提名 2023 年青海 省科技奖-技术发明奖；项目如获奖，所列论文和专著不得再次参评，如未获奖，所列论文和专著再次参评须间隔一年。③未列入项目主要 完成人的第一作者、通讯作者（含共同第一作者、共同通讯作者）已出具知情同意书面签字意见，与其他作者的有关知情证明材料均存档备 查。④如因上述事项引发争议，将积极配合调查处理并承担相应责任。 第一完成人签名： 九、技术评价证明及国家法律法规要求行业审批文件 1. 结题验收证明 序号 计划（基金）名称 项目名称 项目编号 结题（验收）时间 验收部门 成果登记号 2.成果评价证明 序号 成果名称 评价证书编号 评价时间 评价部门 成果登记号 3.行业许可文件及检测证明（新药、医疗器械、动植物新品种、农药、化肥、 兽药、食品、通信设备、电力设备、压力容器等批准文件） 序号 批件类别 批件名称 批件编号 发证部门 首次发证时间 最新换证时间 4.实验动物合格证明（论文、主要技术发明中涉及动物实验的必填） 序号 论文编号或主要技术 动物品系、 动物实验证明编号 动物质量合格证明 发明点编号 编号 数量 注：主要技术发明论述中的动物实验与所附的论文中的动物实验相符，只需填论文编号。 只有技术发明论述的，请填写动物实验名称。 5.环保证明 项目实验、生产过程中“三废”排放 □有 □无 排放物 □废水 □废气 □废物 环保达标证明材料 十、主要完成人情况表 第 完成人 姓 名 出 生 地 性 省（自治区） 市 别 民族 出生时间 年 月 工作单位 联系电话 通 信 地 址 邮政编码 身份证号 住宅电话 电子信箱 移动电话 毕业学校 文化程度 学 职务、职称 专业、专长 毕业时间 党派 位 （仅近三年内科技奖励） 曾获科技 奖励情况 参加本项目的起止时间 对 本 项 目 创 造 性 贡 献 自 年 月 至 年 月 （仅对本项目技术发明的贡献进行简要说明） 主要贡献支撑材料（附件编号）： 本人声明： 提名项目第一完成单位声明： 该项目是本人本年度被提名的唯一项目，本 本单位确认该完成人情况真实有效， 工作单位声明： 本单位已按要求进行公示且无 人同意完成人排名。本人承诺遵守有关规定和要 对该项目已按要求进行公示，公示期满无 异议，同意该完成人申报本年度青海 求，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违 异议，且不存在任何违反相关法律法规及 省科学技术奖。 反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如 侵犯他人知识产权的情形。如产生争议， 有材料虚假， 愿意承担相应责任并接受相应处理。保证积极配合调查处理。 如产生争议，保证积极配合调查处理。 第一完成单位（盖章） 本人签字： 年 年 月 日 月 工作单位（盖章） 年 月 日 日 注：每一位主要完成人填 1 张表并由本人亲笔签名。排列顺序与首页主要完成人顺序一致。 十一、主要完成单位情况表 单位名称 第 A. 转制研究院所 B. 非转制研究院所 C. 学校 D.社会团体 完成 单 位 单位性质 E. 事业单位 F. 国有企业 G. 民营企业 H. 军队 I. 其他 联 系 人 联系电话 （含手机） 传 电子邮箱 真 通讯地址 邮政编码 对本项目技术发明和应用情况的贡献： 声明： 本单位严格按照相关规定，承诺遵守相关纪律，提名材料真实有效，如有材料虚假或违纪行 为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理。 法定代表人签名： 年 月 日 注：每一个完成单位填写 1 张表。 单位（公章） 年 月 日 十二、附件材料 1.知识产权证明； 2.代表性论文（首页）、专著（版权页、编委页）； 3.验收、成果评价证明（验收/成果评价意见、完成人名单、验收专 家组/评价委员会名单、科技成果证书）； 4.国家法律法规要求行业审批文件及检测证明； 5.经济效益财务证明（需要第三方提供的相应证明作为支撑）； 6.应用证明； 7.其他证明（同意不参与报奖声明、知识产权和论文专著引用知情同 意书等）。 《青海省科学技术奖提名书》（技术发明奖）填写说明 《青海省科学技术奖提名书》（技术发明奖）适用于青海省科学技术奖中设 置的技术发明奖。 该提名书是我省科学技术奖励评审的基本技术文件和主要依据， 必须严格按规定的格式、栏目及所列标题如实、全面填写。 《青海省科学技术奖提名书》内容应与电子版提名书相关内容完全一致， 提名书主件和附件装订成册，A4 规格纸张，打印方式单双面不限，竖向左侧装 订，以“一、项目基本情况”作为首页，请勿另加封面。 一、项目基本情况 1.提名者：指组织提名的各市州科技管理部门，省政府有关部门和直属机 构以及其他具有提名资格的单位及专家。 2.项目名称：应紧紧围绕项目核心内容，简明、准确地反映出技术发明内 容和特征，字数（含符号）不超过 30 个汉字。项目名称中一般不使用 xx 研究、 企业名称等字样。 3.主要完成人：按《青海省科学技术奖励办法实施细则》有关规定填写，并 按照贡献大小从左至右、从上到下顺序排列。每个提名项目主要完成人员总数不 超过 6 人。本栏目所列的完成人应为本项目主要技术发明做出贡献的人员，是提 名书第七、八部分中所列知识产权、代表性论文专著的权利人（发明人）、作者， 项目（课题）验收、评价专家不能作为主要完成人员。 4.主要完成单位：按《青海省科学技术奖励办法实施细则》的有关规定填 写，并按照贡献大小从左至右、从上到下顺序排列。主要完成单位指具有法人资 格的单位。要求所填单位名称应与单位公章名称一致，每个提名项目主要完成单 位应与完成人对应，总数不超过 6 个。 5．成果有无涉密：在“有”或“无”上划“√”。 6.主题词：按《国家汉语主题词表》填写 3 个至 7 个与提名项目技术内容 密切相关的主题词，每个词语间应加“；”号。 7.科技成果登记号：按已进行省级科技成果登记后给予的登记号填写。 8.学科分类：是评审工作中确定专业评审组、遴选评审专家的主要依据， 应以提名项目的“主要技术发明”作为选择所属学科的依据，并以技术发明所涉 及学科的先后顺序填写，按《学科分类与代码》（GB/T13745-2009）填写，不得 超过 3 个学科名称。 9．所属国民经济行业：按提名项目所属国民经济行业在相应字母上划 “√”。 国家标准（GB/T4754—2011）规定国民经济行业分 20 个门类： （A）农、林、牧、渔业；（B）采矿业；（C）制造业；（D）电力、燃气 及水的生产和供应业；（E）建筑业；（F）交通运输、仓储和邮政业；（G）信 息传输、计算机服务和软件业；（H）批发和零售业；（I）住宿和餐饮业；（J） 金融业；（K）房地产业；（L）租赁和商务服务业；（M）科学研究、技术服务 和地质勘查业；（N）水利、环境和公共设施管理业；（O）居民服务和其他服务 业；（P）教育；（Q）卫生、社会保障和社会福利业；（R）文化、体育和娱乐 业；（S）公共管理和社会组织；（T）国际组织。 10.项目来源：在相应的字母上划“√”。 A.国家计划：指正式列入国家计划项目，A1、国家科技支撑计划，A2、863 计划，A3、973 计划，A4、其他计划； B.部委计划：指国家科技计划以外，国务院各部委下达的任务； C.省、市、自治区计划：指国家计划以外，由省、市、自治区或通过有关 厅局下达的任务； D.基金资助：指以基金形式资助的项目，D1、国家自然科学基金，D2、其 他基金； E.企业：指由企业自行出资进行的研究开发项目； F.国际合作：指由外国单位或个人委托或共同研究、开发的项目； G.自选：指本基层单位提出或批准的，占用本职工作时间研究开发的项目； H.其他：指不能归属于上述各类的研究开发项目，如：其他单位委托、非 职务项目。 11.计划、基金的名称和编号：指上述各类研究开发项目列入计划、基金的 名称和编号。计划、基金项目较多时，列核心支撑项目即可。 12.项目起止时间：起始时间指立项研究、开始研制日期，完成时间指项目 通过验收、评价或投产日期。 二、提名意见 提名者应当认真审阅提名书全文，对技术发明的创造性、先进性、应用效 果进行概述，并参照青海省技术发明奖授奖条件，写明提名理由和建议等级，专 家提名或单位提名二选一即可。提名意见要求不超过 600 个汉字。确认提名材料 属实后，在提名单位（专家）公章处加盖单位公章（签字）。 三、项目简介 应包含项目主要技术内容、技术指标、授权专利情况、应用及效益情况等。 应客观、准确、扼要，不超过 800 个汉字。此部分根据需要，可向社会公开。 四、主要技术发明 该部分是提名书的核心内容，也是评价项目、处理异议的重要依据。应围绕 首创性、先进性和技术价值，客观、真实、准确地阐述项目的立项背景，技术内 容中前人没有的、具有创造性的关键、核心技术，对比当前国内外同类技术的主 要参数，并列明主要知识产权和标准规范等。此部分不得涉及评价内容。 技术发明点按重要程度排序。每项技术发明在阐述前应首先说明所属的学科 分类名称和支持其成立的授权知识产权。核心发明点必须取得授权知识产权。 五、项目客观评价 围绕技术发明点的首创性、先进性和技术价值进行客观、真实、准确评价。 填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，国家相关部 门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外同行在重要学术刊物 （专著）和重要国际学术会议论文集等公开发表的学术性评价意见，可在附件中 提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。 六、经济效益和社会效益 1.经济效益：应以主要生产、应用单位财务部门核准的数额为基本依据， 只填写在提名前三年所取得的新增直接效益（需要第三方提供的相应证明作为支 撑）。各栏目的计算依据，应就生产或应用该项目后产生的直接累计净增效益以 及提高产品质量、提高劳动生产率等做出简要说明，并具体列出本表所填各项效 益额的计算方法和计算依据。 2.推广应用情况：就提名项目的生产、应用、推广情况及预期应用前景进行 阐述。该栏列出应用单位名称、联系人及联系电话、应用起始时间、应用技术、 经济效益，并应提供重要应用的附件材料。 3.社会和生态效益：是指提名项目在推动行业技术进步，保护自然资源或 生态环境；改善人民物质、文化、生活及健康水平等方面所起的作用，应扼要地 做出说明。 七、主要知识产权、论文专著、技术评价证明和国家法律法规要求行业审 批文件 填写支持本项目主要技术发明点成立且已授权的知识产权，限填写 10 项， 按照与主要技术发明点的密切程度进行排序，所有知识产权都应在有效状态， 在附件材料中附证书。 代表性论文专著所列论文仅限于国内立项或国内为主体完成的科研成果所 发表论文，且不存在争议，所列论文或专著应征得所有未列入项目主要完成人的 同意。 专利、论文、著作或科技成果的第一作者或通讯作者（第一完成人、主编、 副主编）未列入主要完成人的，应出具由本人亲笔签字的《同意不参与报奖声 明》，参考格式： 同意不参与报奖声明 提名项目名称 承诺对象 □论文 □发明专 □实用新型 □计算机软件 □科技 专著 利 专利 著作权 成果 成果名称 本人 是“论文/专著/专利/...”“成果名称”的“第一作者/通讯作者/ 第一完成人/主编/副主编/...”，知晓并同意该“论文/专著/专利/...”只作为申 报 2023 年度青海省科学技术奖“项目名称”的支撑材料。 本人同意不参与 2023 年度青海省科学技术奖“项目名称”项目的提名。若项目 于本年度获奖，该“论文/专著/科技成果”将不再作为以后年度科学技术奖的证明 材料。 特此声明！ 本人签字： 年 月 日 专利、论文、著作或科技成果的权利人、其他作者、完成人有未列入提名项 目完成人的，应征得其本人同意，并由提名项目的第一完成人亲笔签名承诺。 参考格式如下： 知识产权和论文专著引用知情承诺书 一、知识产权 本人承诺，本项目中用于报奖的知识产权： 序号 1 中，权利人 、 、 ......未列入本项目主要完成人 、 ......未列入本项目主要完成人 、 ......未列入本项目主要完成人 （完成单位）中，已征得同意。 序号 2 中，权利人 、 （完成单位）中，已征得同意。 序号 3 中，权利人 、 （完成单位）中，已征得同意。 ...... ...... 二、论文专著 本人承诺，本项目中用于报奖的论文专著： 序号 1 中， 作者 、 、 ......未列入本项目主要完成人中， 、 、 ......未列入本项目主要完成人中， 、 、 ......未列入本项目主要完成人中， 已征得本人同意。 序号 2 中， 作者 已征得本人同意。 序号 3 中， 作者 已征得本人同意。 ...... ...... 本项目中用于报奖的知识产权不存在争议，用于报奖的论文专著、科技成果 已告知全部作者、完成人，且不存在争议。如本年度获奖，将不再用于今后科学 技术奖的提名。 第一完成人（签名）： 年 月 日 八、主要完成人情况表 “主要完成人情况表”是核实完成人是否具备获奖条件的重要依据。应按 表格要求逐项填写。 “对本项目创造性贡献”一栏应如实地写明完成人对本项目独立做出的创 造性贡献。应写明本人对该项目“主要技术发明”栏中所列第几技术发明点做出 了创造性贡献。与他人合作完成的技术发明，要明确阐明本人独立于合作者的具 体贡献，以及支持本人贡献成立的证明材料在附件中的编号。 完成人、提名项目第一完成单位、完成人工作单位必须在“声明”栏目签 名（盖章），如因特殊情况本人暂时无法签名，需提交提名单位文字说明，并加 盖提名单位公章，随提名书一并报送。对于无签名、无盖章的提名项目，视为不 合格。 九、主要完成单位情况表 “主要完成单位情况表”是核实提名项目所列完成单位是否具备获奖条件 的重要依据，应准确无误。“单位性质”分为：A.研究院所：B.转制研究院所 C.非转制研究院所；D.学校；E.社会团体；F.事业单位；G.国有企业；G.民营企 业；H.军队；I.其他。选定后划“√”。 在“对本项目技术发明和应用情况的贡献”一栏中，写明本单位对提名项 目做出的主要贡献，要求不超过 600 个汉字。并在单位盖章处加盖单位公章。 十、附件 附件是提名项目的证明文件和辅助补充材料,各种新闻媒体的报道及个人信 件不能作为证明材料。应按以下顺序排列装订成册，并列出所附文件材料详细目 录。 1.知识产权证明：包括“授权发明专利说明书”扉页、专利证书、计算机软 件著作权登记证书、集成电路布图设计权、植物新品种权等其他知识产权证明。 2.代表性论文、专著：电子版和纸质版均应按照“八、代表性论文专著”所 列论文（专著）的顺序排列，不得遗漏，不得超过 5 篇。代表性论文提交全文， 专著提交封面、版权页、核心内容页和文献页。 3.其他证明：包括同意不参与报奖声明、知识产权和论文专著引用知情同意 书。