附件：家访学生情况登记表.doc

附件： 家访学生情况登记表 姓 名 性 别 民 学 院 学 号 政治面貌 家庭经济 困难程度 专业年级 Formatted: Table 族 □正常 □贫困 □特困 家庭 详细地址 学生类型 □原建档立卡贫困家庭学生 □最低生活保障家庭学生 □孤儿 □特困供养学生 □边缘易致贫家庭学生 □烈士子女 □残疾学生 □残疾人子女 □少数民族学生 □心理困难学生 □学业困难学生 □家庭经济困难学生认定有异议学生 □其他 家访基本情况 姓名 年龄 关系 工作单位及职务 月收入 健康 状况 年 月 家庭 基本情况 人均月收入： 家庭经济 状况 主要收入来源： 主要支出去向： 负债情况： 家长 意见建议 其他情况 被访学生家长签名： 日 家访日期： 家访综述（以下信息家访结束后填写） 家庭经济 困难学生 复核情况 1.家庭成员基本信息: 2.特殊群体类型: 3.家庭年收入: 4.赡养老人（共同生活）情况: 5.住房情况: 6.家庭突发情况: □一致 □一致 □一致 □一致 □一致 □无 □不一致 □不一致 □不一致 □不一致 □不一致 □有 复核意见： （包括但不限于学生家庭的周围环境、不动产拥有情况、室内景观、家具 家电设备、机动车拥有情况、街坊邻居的反馈、家长的需求等） 家访情况 略述 家访人员 签名 学院意见 负责人： 注：1.该表由家访人员如实填写。 2.家访结束后报送学生资助管理中心。 （盖章） 年 月 日