附件2：健康影响评估专家推荐表.doc

健康影响评估专家推荐表 姓名 性别 出生 年月 参加工作 时间 政治 面貌 民族 职务/职称 专业 承担 领域 工作单位及 通讯地址 大连工业大学（大连市甘井子区轻工苑 1 号） 联系方式 电话 （手机） 电子邮箱 个人简历 邮编 照片 116034 工作业绩 本人意见 所在单位意见 本人自愿加入健康影响评估专家库，按要 求完成相关工作。 同意推荐 负责人签字： 本人签字： 2023 年 月 日 2023 年 月 日