附件4 2023年创新成果奖申报文件.doc

附件 4：（封面） 2023 年产学研合作创新成果奖 申报材料 申报单位：（加盖公章） 主要完成单位： 主要完成人： 申报时间： 第一部分 基本信息 一、成果基本信息 项目名称 项目所属行业领域 □生物医药 □资源环境 □土木 □电子信息 □电力 □化工 □农业 □轻工 □材料 □机械 □交通 □其他 □能源 □水利 （备注） 申报单位 主要完成单位 申报单位为第一完成单位、主要完成单位共 3-5 家 主要完成人 主要完成人共 5-10 人 推荐单位/推荐专家 任务来源 具体计划、基金名称和编号： 授权发明专利（项） 项目起止时间 授权的其他知识产权（项） 起始： 完成： 二、申报单位信息 申报单位名称 信用代码 单位负责人 职 务 单位地址 邮 编 电话（加区号） 手 机 联系人 （联系部门） 电话（加区号） 单位职工人数 手 机 电子邮箱 大专以上人员 占职工比例 上一年总收入 上一年单位总资产 上一年研发 经费投入 上一年研发经费占 单位总成本的比例 本单位遵守《中国产学研合作促进会产学研合作创新与促进奖奖励条例》的 有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的申报材料真实有效，且不存在任何 违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法 规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假及违纪行为，愿意承担相应责任并 接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。 科研管理部门（盖章） 申报单位（盖章） 法人代表签名： 年 月 日 三、完成单位情况（3-5 家完成单位，每个单位一页）： （必填） 单位名称 信用代码 通讯地址 邮编 联系人 手机 电话 电子信箱 科技创新、推广应用情况：（限 800 字） 本单位遵守《中国产学研合作促进会产学研合作创新与促进奖奖励条例》的 有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的申报材料真实有效，且不存在任何 违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法 规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假及违纪行为，愿意承担相应责任并 接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。 单位（盖章） 年 月 日 四、完成人情况表：（5-10 个完成人、所有完成人均须填写） 姓 名 性 别 排 名 工作单位 职务 职称 身份证号 通信地址 邮编 电 话 手 机 电子信箱 签字 姓 名 性 别 排 名 工作单位 职务 职称 身份证号 通信地址 邮编 电 话 手 机 电子信箱 签字 姓 名 性 别 排 名 工作单位 职务 职称 身份证号 通信地址 邮编 电 话 手 机 电子信箱 签字 18 位 五、推荐意见 （推荐单位与推荐专家二选一） 推荐单位/ 信用代码/ 推荐专家 身份证号码 通信地址 邮 编 联系人/ 联系电话 推荐专家 电子信箱 手 机 推荐单位介绍 / 专家介绍（单位、职务职称、研究领域等） 提示：推荐专家应为院士或者同行业领域二级教授、表格中须填写专家本人联系方式 推荐意见： 推荐专家签字/推荐单位（盖章） 年 月 日 第二部分 申报正文 一、申报项目成果介绍 （限 1000 字，简要说明申报项目创新性、产学研合作情况、经济效益、专家评价意 见、获奖情况、知识产权专利论文标准情况） 二、申报项目科技创新 1、项目立项背景： 2、具有创新性关键技术内容： 3、主要应用范围： 4、技术水平： 5、主要开发历程： 6、推广应用情况 7、近三年申报项目主要应用单位目录 （截止到 2022 年 12 月） （不仅限于申报项目完成单位，自行添加行） 应用单位名称 应用起始时间 年 月 年 月 年 月 应用单位 联系人及电话 使用本项目产生的 经济效益（万元） 已提交应用 证明 （√） 8、近三年申报项目主要应用单位经济效益、社会效益 项目总投资额 年 份 累 计 单位：万元 回收年 新增销售额 新增利润 2020 年 2021 年 2022 年 经济效益指标的有关说明：（与提供应用证明数据累计相符） 社会效益情况： 三、客观评价 1、 验收报告、检测报告： 2、 查新报告： 3、专家评价意见、他引： 4、其他： 四、产学研合作情况 1、申报项目的产学研合作情况：（合作的主要单位、主要目标、内容、合 作模式、合作机制、利益分配机制等详细阐述） 2、申报单位产学研合作在组织创新、管理创新、机制创新等方面的体会和 经验： 五、本申报项目所获知识产权证明目录：（不超过 10 个） 知识产权 类别 知识产权 具体名称 国家 （地区） 授权号 授权 日期 证书 编号 权利人 发明专 利有效 状态 发明 人 六、申报项目获得科研奖励情况：（仅限于本项目，请勿填写个人奖项） 序号 获奖项目名称 获奖 时间 奖励名称及等级 授予 机构 七、申报项目代表性论文（主要完成人为“第一作者”或“通讯作者”的论文） 序号 论文题目 所有作者 （通讯作者 请标注*） 期刊名称 影 被 SCI、EI、 年份、卷期 响 ISTP 收录 及页码 因 情况 子 他引 次数 八、申报项目标准制定情况（不超过 10 个） 序号 标准号 标准名称 类别 颁布/修 订时间 起草人 模板： 应用证明 项目名称 应用单位 单位注册地址 应用起止时间 年 月------ 年 月 经济效益（万元） 自 然 年 累 新增销售额 新增利润 计 所列经济效益的有关说明及计算依据： 具体应用情况： 应用单位（公章）： 年 月 日 第三部分 相关附件 1、申报单位基本信息表、完成单位情况表、完成人情况表盖章签字扫 描件（必上传） 2、推荐单位意见表盖章扫描件（必上传） 3、完成单位营业执照、法人证书、社团登记证扫描件（必上传） 4、申报项目知识产权相关证明扫描件 5、申报项目获奖证书扫描件 6、申报项目涉及的产学研合作协议、研发合作协议扫描件 7、申报项目列入政府资助项目、各项计划相关文件（国家级、省级、 市级）扫描件 8、申报项目应用证明盖章扫描件 9、申报项目客观评价、鉴定等相关文件扫描件 10、其他相关证明