内蒙古大学管制类危化品申领表.docx

内蒙古大学管制类危化品申领表 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 申领人姓名 联系电话 申领人所在单位 身份证号码 所在实验室名称 职工号 化学品名称 CAS 号 单位 （g，mL） 领取总量 用途 （教学、科研） 预计使用时长 （周、月） 存放地点 （具体到楼宇和房间号） 具体保管人 （双人） 姓名 联系电话 职工号/学号 姓名 联系电话 职工号/学号 我承诺申请材料真实可靠，所申领的危险化学品限定在学校实验室合法、合规使用。不挪作他用，不私自转让其他单位或个人。落实专 申领人声明 人管理，做好台账，随时接受监督检查。如在存放及使用过程中出现安全问题或发生违法行为，由本人自愿承担相应责任。 承诺人（签字）： 兹授权 （职工号/学号： 年 月 日 委托人签名： 年 月 日 签名（公章）： 年 月 日 签名（公章）： 年 月 日 ）办理相关手续。 委托声明 被委托人签名： 申领人所在单位负责人意见 实设中心审核意见 备注：1. 申领表双面打印，一式四份（原件一份，复印件三份），审核完成后，实设中心保留原件，保卫处、申领人所在单位和化学试剂库各留存一份复印件。 2. 申领人必须为本校教职工，申领人本人办理相关手续时，无需填写委托声明。 3. 保管人必须为本校职工、学生，其中至少一名教师，由相关实验室负责人指定。