用户自带化学品申请.docx

微纳中心用户自带化学品申请表 申请人： coral： 申请日期 手机号： Email: 有效期限至 拟带入日期 化学品名称 成分 浓度/纯度 是否带出 是□ 否□ 用量 溶液配置 失效日期 是□ 已阅读 MSDS 是 □ 否□ 已提供 MSDS 是 □ 通风橱下柜 □ 灰区 S2 □ 化学品用途及微纳加工相关性说明 危险性描述 事故紧急处理方法 化学品申请存放地 个人安全防护要求 双层手套 □ 酸碱手套 □ 防护围裙 □ 护目镜 □ 防护面罩 □ 3M 口罩 □ 半面罩 □ 全面罩 □ 防化服 □ 化学品废弃物处理方法 需要补充说明的其他情况（如保存条件等） 本人已认真阅读 MSDS，已深刻认识使用该化学品存在的安全隐患，承诺服从微纳中心安全管理规定，愿意为 本人在微纳中心使用该化学品过程中可能引起的事故和人身伤害承担全部责任。（请在审批通过后手写上述内 容并签字） 申请人签字： 日期： 已知晓使用人使用该化学品从事本课题组研究工作，并同意其申请带入微纳中心使用。 导师签字： 日期： 微纳中心审批意见： 审批人： 已填写并张贴化学品标签 是 日期： □ 发放日期 带离日期 处理日期 签字 签字 签字