附件3 家庭经济困难学生认定申请表.doc

附件 3 广西医科大学家庭经济困难 学生认定申请表 ( 学校： 基 本 信 息 姓 院系： 名 学年) 专业： 年级： 性 别 出生年月 身份证号 家庭人口 班级:_______ 籍 贯 手机号码 入学前户籍所在地 详细通讯地址 邮政编码 家长手机号码 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生关系 家庭 基本 信息 工作（学习）单位 职业 年收入 （元） 健康状况 家庭经济状况 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况： 。 家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。 家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 申请理由： 申请 理由 及个 人承 诺 承诺内容：【申请人手工填写：本人（或监护人）承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相 应责任，并取消相应受助资格，退回已享受的学生资助资金。】 本人（或监护人）签字： 年 认 定 推 荐 档 次 及 类 型 月 日 □特别困难（需勾选对应类型，下同）： □农村建档立卡 □农村低保家庭 □城市低保家庭 □农村特困救助供养 □城市特困救助供养 □孤儿 □烈士子女 □家庭经济困难残疾学生 □家庭经济困难残疾人子女 □其他类型： □突发事件特殊困难： □突发重大疾病 □突发自然灾害 □突发重大事故 □其他类型： □比较困难 院 （ 系 ） 意 见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组认定推荐档次及类型。 □ 不同意评议小组认定推荐档次及类型。调整为 。 工作组组长签章： 年 月 日 （加盖公章） 经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，本学年 该同学符合；不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难类型为：特别困难；突发事件困难； 比较困难；不困难。 学 校 审 核 意 见 负责人签章： 年 月 日 （加盖公章） 注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。3. 审核意见中的负责人签章:高等学校为校学生资助工作领导小组组长或学生资助中心主要负责人，并加盖资助中心公 章。其他学段的为学校校长签章，加盖学校公章。