中外合作办学机构申请表.doc

受理序号： 审批机关 收件日期： 用 行政决定：□ 批准 □ 不批准 栏 许可证编号： 中外合作办学机构申请表 拟设中外合作办学机构名称： 中国教育机构名称： 外国教育机构名称： 申请类别： □ 申请筹备设立 □ 直接申请正式设立 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子邮件： 中华人民共和国教育部制 填 表 说 明 中外合作办学者应认真阅读《中外合作办学条例》和《中外合作办学条例实施办法》 ，并参照此 填表说明逐项用中文（除特别要求外）填写申请表所列栏目，填写可采用正楷书写或打印方式。 中外合作办学者除申请表要求的附件外，可追加提供申请者认为有必要的其他书面补充材料。 申请表中如有不适用的栏目，请在该栏目处填写“不适用”或“无” 。如该栏目的空间不够，可另附 纸填写。如中国教育机构或外国教育机构多于一家时，可自行复制相应表格部分填写。 一、中国教育机构和外国教育机构的“教育机构简介”栏目（第 2、3、5 页）中请填写包括教 育机构沿革、基本数据、与拟举办机构相关或相近的学科专业、教学科研以及国际交流等方面内容。 二、外国教育机构的“评估认证情况”栏目（第 4 页）中请填写外国教育机构或其某一学科专 业获得相关机构的评估认证的情况，包括评估认证机构名称、评估认证方式、评估机构是否获得政 府认可等。 三、合作办学事项中： “机构属性”栏目（第 7 页）是指《中外合作办学条例》第十一条规定的情形。 “培养目标”栏目（第 8 页）请明确通过合作办学拟达到的人才培养类型规格。 “招收学生”栏目（第 8 页）中的“年招生人数”请按专业分类表述。 “颁发证书情况”栏目（第 8 页）中所填写的证书请提供获得所属国承认并与在该国所颁证书 完全相同的实样。 “教育教学”栏目（第 9 页）请详细说明中外合作办学机构中拟设置的学科专业、教学计划、 课程安排、考核方式和教学管理等情况，并论证所举办的课程专业在实施地所具有的竞争力和不可 或缺性。 四、经费筹措与管理使用的“收费”栏目中的“项目”、“标准”（第 11 页）栏目是指中外合作 办学机构拟向有关部门报批的收费科目和收费数额。 五、中国教育机构和外国教育机构的中的“类别”、 “层次”、“颁发证书”栏目（第 2、4 页）以 及合作办学事项中的 “颁发证书情况”栏目（第 8 页），均可复选。 六、真实性保证（第 12 页）中的签名必须是中国教育机构和外国教育机构的法定代表人或其授 权人。如由被授权人签名，则应提供法定代表人签名的授权委托书。 1 一、中国教育机构 名 称 地 址 邮政编码 法定代表人 身份证号码 设立时间 组织代码 网 址 主管部门 类 别 层 次 颁发证书 近三年 在校生规模 教师数 专职教师 兼职教师 □ 公办学校 □ 民办学校 □ 学历教育 □ 非学历教育 □ 其他 ( 请说明： ) □ 高等教育 □ 中等教育 □ 学前教育 □ 其他 ( 请说明： ) 高等学历：□ 研究生 □ 本 科 □ 高等专科 中等学历：□ 高级中等学历 学 位：□ 博 士 □ 硕 士 □ 学 士 其他学业证书（ 请说明： ） 年 年 年 高级职务 全日制学生 全日制学生 全日制学生 中级职务 教 育 机 构 简 介 2 名； 非全日制学生 名； 名； 非全日制学生 名； 名； 非全日制学生 名。 初级职务 行政人员数 （续前） 机构/项目名称 外方合作办学者 已 开 展 合 作 办 学 情 况 3 开设专业及其层次 二、外国教育机构 （英文） 名 称 （中文译文） 法定代表人 身份证号码 注册日期 注册有效期 注 册 地 （英文） 地 址 （官方语言） □ 国立学校 类 别 □ 公立学校 □ 私立学校 □ 营利性组织 □ 非营利性组织 □ 其他( 请说明： 层 次 □ 高等教育 ) □ 中等教育 □ 学前教育 □ 其他( 请说明： ) 学 位：□ 博 士□ 副博士□ 硕 士□ 学 士□ 副学士 颁发证书 文 凭：（ 请说明： ） 其他学业、专业证书（请说明： 请说明在所属国获得承认情况： ） 评估认证 情 况 近三年 在校生规模 教师数 专职教师 兼职教师 年 全日制学生 年 全日制学生 年 全日制学生 高级职务 中级职务 4 名； 非全日制学生 名； 名； 非全日制学生 名； 名； 非全日制学生 名。 初级职务 行政人员数 教 育 机 构 简 介 5 在 中 国 境 内 已 开 展 合 作 办 学 情 况 机构/项目名称 中方合作办学者 在 其 他 国 家 和 地 区 办 学 情 况 6 开设专业及其层次 三、合作办学事项 （中文） 拟设机构名称 （英文译名） 住 所 机构属性 □ 具有法人资格 □ 不具有法人资格 合理回报 □ 不要求取得 □ 要求取得 合作期限 中方： 办 学 条 件 中 外 合 作 办 学 者 的 办 学 投 入 中方： 资金 启动资金 外方： 实物 中方： 外方： 土地 使用权 中方： 知识 产权 中方： 其他 财产 中方： 场 占地面积 地 建筑面积 设 所有权 施 图 拥有量 书 设 总 值 备 社 捐赠者 会 捐 资产数额 赠 用 途 外方： 外方： 占各自 投入比例 外方： % % 外方： □ 拥有 资助者 其 他 资 助 资产数额 7 □ 租赁 培养目标 办学规模 录取标准 招收学生 录取方式 年招生人数 办学层次 办学形式 □ 高等教育 □ 中等教育 面授 % 其他 % □ 学前教育 （何种形式： ） 修业年限 各 自 负 责 事 项 中 方 外 方 中外合作 办学机构 颁发证书 证书名称 颁 发 证 中国教育机 构颁发证书 书 情 况 高等学历证书：□研究生 □本 中等学历证书：□高级中等学历 学位证书： □博 士 □硕 其他学业证书（请说明： □高等专科 士 □学 士 ） （外文） 证书名称 外国教育机 构颁发证书 科 （中文译文） 学位证书：□博 士 □副博士 □硕 士 □学 士 □副学士 文凭证书：（ 请说明： 其他学业、专业证书（ 请说明： 其他颁发 证书情况 8 ） ） 授课情况 师资情况 中方教师授课 所占比例 拟聘中方 专职教师数 拟聘外方 专职教师数 教 育 教 学 9 % 外方教师授课 所占比例 拟聘中方 兼职教师数 拟聘外方 兼职教师数 % 四、内部管理体制 决策机构 具有法人资格的中外合作办学机构 □ 理事会 □ 董事会 不具有法人资格的中外合作办学机构 □ 联合管理委员会 决 策 机 构 组 成 姓 名 在理（董）事会/联合 性 管理委员会中所任职务 别 年 龄 中 方 外 方 中外合作办学机构 法定代表人姓名 身份证 号 码 10 国 籍 职 业 姓 拟聘校长/ 主要行政负责人 名 目前工作单位 职务、职称 其他社会兼职情况 姓 拟聘会计 名 目前工作单位 职务、职称 五、经费筹措与管理使用 项 经 费 目 收 费 生均培养成本测算 筹 措 其 他 管 理 使 用 11 标 准 六、真实性保证 我保证，在申请表及附件中所填写的各项内容真实准确。 中国教育机构 外国教育机构 法定代表人或被授权人姓名 （正楷或打印） 法定代表人或被授权人姓名 （印刷体或打印） 签 名 签 中国教育机构盖章 年 月 名 外国教育机构盖章 日 12 年 月 日