3.中国农业银行信用卡交通意外保险理赔申请书及所需单证.pdf

保险金理赔申请所需单证 A、通用单证 1、填写“意健险保险金给付申请书”(见附件)； 2、保险单或者其他保险凭证、批单； 3、出险人身份证明复印件。若连带被保险人出险时，需提供连带 被保险人与主被保险人的有效关系证明，以及主被保险人的身 份证明复印； 4、公安机关或其他政府主管机关、适格机构出具的意外事故证明； B、死亡案件 1、上述通用单证 1－4 项； 2、公安机关出具的户籍注销证明； 3、公安机关或国家卫生行政部门认定的医疗机构出具的被保险人 身故证明。若被保险人为宣告死亡，则提供宣告死亡判决书； 4、有遗嘱或者遗赠协议需提供； 5、无遗嘱或者遗赠协议需出具遗产公证书＋受益人身份证明； 6、若委托法定受益人中任意一人受益人领取保险金，其余法定受 益人必须另行出具所有法定受益人亲笔签字的授权委托书和身份证明， 以及所有法定受益人和授权委托书合影（委托书见附件） ； 以上 4－6 项，索赔时能提供其中一项即可； C、伤残案件 1、上述通用单证 1－4 项； 2、二级以上（含）医疗机构或者司法鉴定机构根据《人身保险伤 残评定标准及代码》出具的伤残程度鉴定诊断书； D、医疗费用 1、上述通用单证 1－4 项； 2、保单指定医疗机构出具的医疗费用原始票据及对应的明细、诊 断证明、病历、出院证明； 3、若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其它 机构或其它途径获得了部分补偿，须提供加盖补偿机构公章的 医疗费用分割单和费用凭证原件。在无法提供医疗费用原始凭 证时，须提供加盖补偿机构公章的医疗费用分割单和费用凭证 复印件。保险公司根据合同约定对剩余医疗费用承担保险责任， 承担的保险责任以被保险人的实际花费与已从其他途径获得补 偿金额的差额为限； 若审核后，我司认为有关的证明和材料不完整，会及时一次性通知 保险金申请人提供。 大地保险上海分公司个人非车险理赔室 意健险保险金给付申请书（粗体字栏为必填项） 保单号: 姓名： 被保险人 出险情况 性别： 年龄： 单位： 证件类型：□身份证 □护照 □其他证件 联系地址： 出险时间： 年 月 日 时 出险原因、结果及现状： 号码： 联系电话： 地点： 申请类型：□意外身故□意外残疾 □意外医疗 □疾病身故 □疾病残疾□疾病医疗 □住院补贴 □ 重大疾病 □其他： 合计申请金额： （元） 申请人 □被保险人本人 □法定继承人 □法定监护人或代理人 □指定或同意的受益人 申请人身份 （若被保险人本人申请，则本栏信息可不填） 姓名: 证件类型：□身份证 □护照 □其他 证件号码： 联系电话： 是否在其他公司投保人身保险？□是□否， 若是，请说明公司名称、险种名称及保额 转账付款委托书 中国大地财产保险股份有限公司分公司： 兹有在贵司投保的上述保险单号项下的被保险人 于 年 月 日因发生保险事故，现本人（被保险人或 受益人）委托前往贵公司办理保险索赔事宜，并将赔款 转入以下银行账号： 收款人名称： 开户行： 若索赔申请人非被保险人，请签署本表格文件： 委托人（被保险人或受益人）声明 1、 本转账付款委托书由本人亲自填写并签名，如他人代填代签， 由填写人承担相应的法律责任，与贵公司无关； 2、 贵公司依据委托书之委托事项履行保险金给付义务，如由此 产生的任何经济损失或法律责任，与贵公司无关； 3、 如因本人提供的账号错误而导致保险金错误转入他人账户， 所造成的一切损失，均与贵公司无关。 受托人声明： 本人/单位接受委托人的委托，并已确认本委托书为委托人的 本意，由此而引起的任何经济损失和法律责任由本人/单位承担， 与贵公司无关。 委托人（被保险人或受益人）签字： 帐号或卡号： 受益人身份证号（委托人为受益人时填写）： 委托人： 受托人（签字/盖章） ： 委托日期： 年 月 年 月 日 日 声明及授权： 本表填写内容及提供的索赔资料完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况，保险公司有权拒付保险赔偿金并依法 追究法律责任；本人授权任何单位或个人均可向中国大地财产保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切 资料（包括病例、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。 申请人签名（有多位受益人申请时均应签名） ： 年 月 日