附件1：《苏州大学2015年体育单招考试考生体格检查表》.doc

苏州大学 2015 年体育单招考试考生体格检查表 考生号（即高考报 名号:14 位） 姓 身份证号 名 性别 体检医院 免冠二寸彩照 既往病史 (由考生本人如实填写) 如有则在上栏填写既往病史，如无则在上栏填写无，入学后发现故意隐瞒招生体检标准 规定为不合格的既往病史者，即使已录取也将取消入学资格。 视 力 □.□ 左□.□ 色 觉 彩色图案及彩 色数码检查： 检 查 单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) （能识别填 1，不能识别填 0） 裸 眼 眼 科 □.□ 视 力 左□.□ 右 □□□□ 矫正度数□□□□ 矫 正 右 □（1 正常，2 其他） □ 红 □ 矫正度数 检查者: 色觉检查图名称： 检查者: □（1 喻自萍，2 其他） □ 黄 医师签名： □ 绿 □ 蓝 紫 眼 病 □□.□/□□.□ Kpa 检查者: 内 发育情况 □ (1 良，2 中，3 差) 心脏及血管 □ （1 正常，2 其他） 呼吸系统 □ （1 正常，2 其他） 神经系统 □ （1 正常，2 其他） 腹部器官 肝□厘米，性质□（1 正常，2 其他） 脾□厘米，性质□（1 正常，2 其他） 科 血 压 其 外 他 脊 柱 耳鼻 喉 科 □□□厘米 身 高 皮 肤 科 □米 听 力 左耳（耳语） 嗅 觉 □（1 正常，0 迟钝） 医师签名： 检查者: □（1 正常，2 其他） 关 节 □（1 正常，2 其他） 颈 部 □米 右耳（耳语） 医师签名： 检查者: 检查者: 耳鼻咽喉 检查者: □（1 正常，2 其他） 腔 牙 齿 (齿缺失——————————— ) □（1 正常，2 其他） 是 否 口 吃 □ 医师签名： （1 否，0 是） 其 他 结 果 功 能 □□□千克 其 他 唇 腭 肝 体 重 □（1 正常，2 其他） 面 部 □（1 正常，2 其他） □（1 正常，2 其他） 四 肢 □（1 正常，2 其他） 口 科 医师签名： 其 □ 转氨酶 乙肝表面抗原 （1 正常，2 其他） (转氨酶异常者检查) □（1 正常，2 其他） 医师签名： 他 胸部透视 □（1 正常，2 其他） 其他 医师签名： □，□，□，□，□，□ 条所列情形，学校可以不予录 □，□，□，□，□，□条所列专业； 不宜就读《指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□ 条所列专业。 该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》第一部分第 取；不宜报考《指导意见》中第二部分第 体 体 检 检 医 站 院 意 或 见 主检医师签名： 体检医院或体检站（章） 年 月 日 注：必须附肝功能化验单，化验单粘贴在本表背面，并加盖骑缝章。 苏州大学招生办公室