外国人体格检查记录FOREIGNER PHYSICAL EXAMINATION FORM.doc

外 国 人 体 格 检 查 记 录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 性别 姓 名 Name Sex 出生日期\ □男 Male □女 Female Birth Day-Month-Year 现在通讯地址 Present mailing address 照 片 （加盖检查 单位印章） 血型 Blood type 出生地址 国 籍 Nationality Birth Place Photo (stamped Offical Stamp) 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “yes” or “No” 斑 疹 伤寒 Typhus fever □No □Yes 菌 小儿麻痹症 Poliomyelitis □No □Yes 白 喉 Diphtheria □No □Yes □No □Yes 猩 红 热 Scarlet fever 回 归 热 Relapsing fever □No □Yes Bacillary dysentery □No □Yes 布氏杜菌病 Brucellosis □No □Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis □No □Yes 产褥期链球 Puerperal streptococcus infection 菌 痢 感 染 Typhoid and paratyphoid fever 伤寒和付伤寒 流行性脑脊髓膜炎 □No □Yes □No □Yes Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Do you have any of the following diseases or disorders endangering the pubic order and security? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 毒 物 瘾 Toxicomania………………………………………………………………………………□No □Yes 神经错乱 Mental confusion…………………………………………………………………………□No □Yes 神 经 病 Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis……………………………………………………□No □Yes 妄想型 Paranoid psychosis…………………………………………………□No □Yes 幻想型 Hallucinatory psychosis……………………………………………□No □Yes 身高 Height 厘米 cm 发育情况 Development 视力 Vision 左L 右R 体重 Weight 公斤 kg 营养情况 Nourishment 矫正视力 Corrected vision 血压 Blood pressure 颈部 Neck 左L 右R 眼 Eyes 辨色力 Colour sense 皮肤 Skin 淋巴结 Lymph nodes 耳 Ears 鼻 Nose 扁桃体 Tonsils 心 Heart 肺 Lungs 腹部 Abdomen 千帕 KPa 脊 柱 四 Spine 肢 神经系统 Extremities Nervous system 其它所见 Other abnormal findings 胸 部 X 线 检 查 结 果 （附检查报告单） Chest X-ray 心电图 Exam ECG (Attached chest X-ray report 化 验 室 检 查 HIV-1/2 抗体（初筛）/Anti-HIV 1/2 (Screen) （包括 HIV 抗体、 梅毒初筛试验（定性）/Syphilis screen(Quality) 梅毒等血清学检 乙型肝炎表面抗原/HBsAg 查, 并附原始检 丙型肝炎抗体/Anti-HCV 查报告单） ALT Laboratory exam (Attached test report of AIDS, Syphilis etc) 未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病： None of the following diseases or disorders found during the present examination Cholera 性 病 Venereal Disease 黄热病 Yellow fever 肺结核 lung tuberculosis 鼠 疫 Plague 艾滋病 AIDS 麻 风 Leprosy 精神病 Psychosis 霍 意 乱 见 检查单位盖章 Suggestion Official Stamp 医师签字 日期 Signature of physician Date