附件2：临沂市基本医疗保险门诊慢性病资格确认备案表.docx

附件 2 临沂市基本医疗保险门诊慢性病资格确认备案表 受理协议定点医院： 受理医保经办机构： 受理时间： 受理人： 年 月 日 联系电话: 以下内容由申请人或代办人填写 申请人姓名 性别 参保类别 职工医保： □在职 参保地 □市直 □县区 身份证号码 □退休 □离休 县区 □ 居民医保 联系电话 详细住址 申请病种 1、 2、 本人承诺所提交的门诊慢性病申办材料全部属实；如有不实，承担相关责任。 本人承诺 本人签名： 承诺日期： 年 月 日 经申请人同意，由代办人签名承诺所提交资料全部属实；如有不实，承担相关责任。 代办人姓名 代办人 申办材料 身份证号码 联系电话 签名： 日 年 申请病种的相关病历、检查化验报告（共 页，附后） 月 以下内容由受理协议定点医院或医保经办机构填写 协议定点医 院确认结果 申请人所提交的全部申办材料齐全且符合门诊慢性病诊断，符合政策规定，拟确认其 具有下列门诊慢性病资格； 1、 2、 承办科室 审核医师 科室主任签字 责任医师 1 签名： 医院医保办经办人： 医保经办机 构确认备案 责任医师 2 签名： 年 月 日 □定点医院上传的申请人门诊慢性病资格，符合政策规定，现予以维护备案。 □申请人提供的申办材料符合政策规定，经审核确认备案。 备案维护人： 年 月 日 备注：（1）恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗；心、脑、大血管支架植入术 后抗栓治疗（有效期两年）、肺结核（有效期两年）、肾透析慢性肾衰竭（慢性肾脏病 CKD3-5 期）、精神类疾病（重性精神疾病、双相情感障碍、抑郁性精神病、躁狂型分裂症）、儿童 孤独症、儿童智障等医疗费用较高的病种，随时申报、即时办结，确认备案次日享受待遇； （2）其他病种随时申报，职工医保每月集中审核办理一次，居民医保即时办理，确认备案 后次日享受待遇。