井冈山大学（ ）年（ ）假期间学生留校住宿申请表.doc

附件 1： 井冈山大学（ ）年（ 姓名 ）假期间学生留校住宿申请表 籍贯 学院（部） 性别 班级 民族 学号 原住宿舍 是否已 租赁空调 联系方式 申请理由： 起止 时间 本人子（女） 因 于 年 月 日 至 年 月 日假期期间需在贵校住宿，共住宿 天，请学校 提供方便，期间的个人安全由本人自行负责，与学校无关。 家 长 家长联系电话： 家长签字： 意 年 见 月 日 （注：因路途遥远无法填表签字，可按以上形式邮寄签字说明附后， 或者家长来电、来短信告知班主任、辅导员后代签） 班主任 辅导员 意 意 见 签名： 年 月 见 日 签名： 年 月 日 班主任联系方式： 辅导员联系方式： 学院（部） 审 批 意 见 （盖章） 签名： 年 月 日 注：此表由学院（部）存档备查。