铜仁职业技术学院.pdf

附件 1 铜仁职业技术学院 2022 年春季开学返校新冠防控健康排查承诺书 姓名 基本 信息 年龄 户籍地址 体温（℃） 健康 情况 旅居 史、 健康 史及 接触 史 性别 工作部门(班级) 联系电话 现住址（具体到乡、镇/街道、村/社区/小区/门牌号 有无以下临床表现：寒战 干咳 咳痰 鼻塞 流涕 咽痛 头痛 乏力 头晕肌肉酸痛 关节酸痛 气促 呼吸困难 胸闷 胸痛 结膜充血 恶心 呕吐 腹泻 腹痛 其他 （注：有在内划“∨”） 28 天内是否有境外旅居史？ 是 否 28 天内是否有港、澳、台旅居史？ 是 否 28旅天内是否有国内中高风险区旅居住史？ 是 否 是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？ 是 否 14 天内是否接触过有境外（包括港澳台）、中高风险区旅居史的人员？ 是 否 28 天内是否与新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者有密切接触？ 是 否 14 天内家属及共同生活人员是否有高中风险地区、境外（包括港澳台） 是 否 旅居史？ 本人同一家庭 14 天内是否有发热或其他聚集性发病情况？ 是 否 本人近 14 天健康状况:发热 乏力 咽痛 咳嗽 腹泻 正常 健康 码等 情况 行程 码情 况 本人 承诺 及签 字 健康码 颜色 行程码 颜色 红色 黄色 绿色 红色 黄色 绿色 新冠 疫苗 接种 情况 未接种 接种第一剂 已全程接种 加强针已接种 行程码*号情况 48 小 时 内 阴性 核酸检测结 阳性 果 未检测 带*号 不带* 本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散， 愿承担由此带来的全部法律责任。 本人签字： 辅导员（班主任）签字： 填报日期： - 13 -