附件3：辽宁省高校黄大年教师团队申报表.doc

附件 3 辽宁省高校黄大年式教师团队 申 报 表 团队名称 所属高校 申报日期 辽宁省教育厅 制 填 表 说 明 一、本表用于“辽宁省高校黄大年式教师团队”申报工 作，必须如实填写。如有弄虚作假，一经查实即取消认定资 格； 二、本表用打印方式填写，字迹清晰，内容精炼详实， 数字统一使用阿拉伯数字； 三、本表中推荐栏均需要相关负责人签字确认、加盖公 章； 四、团队名称、团队负责人姓名和职务、团队所属单位 等必须填写准确； 五、团队主要事迹要求内容详实、重点突出，主要包括 师德师风、教育教学、科研创新、社会服务、团队建设等方 面 的 工 作 实 绩 ， 不 超 过 1 2000 字 。 一、团队基本信息 团 队 名 称 团 队 人 数 团队所属一级学科 主要负责人姓名 职 称 办 公 电 话 电 子 邮 件 地 址 移 动 电 话 单 单 位 地 址 位 职 邮 务 编 二、团队主要成员情况 姓 名 职称/职务 出生年月 政治面貌 …… 注：团队主要成员人数可根据需要调整。 2 学历学位 专业方向 三、团队主要业绩 1.近 5 年团队教书育人情况 团队中教授承担本（专）科生课程、研究生课程的年平均课时量 团队中副教授承担本（专）科生课程、研究生课程的年平均课时量 团队成员担任班主任、辅导员人数 团队成员培养硕士研究生数量 团队成员培养博士研究生数量 团队成员指导学生科研立项、创新创业项目数量 团队科研成果向教学成果转化的数量（含科研成果编写教材、教学 案例的数量等） 2.近 5 年团队获得校级以上（含校级）表彰奖励情况 项目名称 级别 颁奖单位 …… 时间 （可另附页） 3.近 5 年团队重要科研立项情况 项目名称 经 费 …… 项目来源 起止时间 （可另附页） 3 4.近 5 年团队科研成果转化情况 项目名称 转化金额 转化企业名称 …… 转化形式 （可另附页） 5.近 5 年团队其他社会服务情况 项目名称 服务形式 …… 服务对象 服务效果 （可另附页） 6.近 5 年团队建设情况 主要措施 标志性成果 4 四、团队主要事迹 在师德师风、教育教学、科研创新、社会服务、团队建设等方面的工作实绩和突 出事迹，不超过 2000 字 5 6 五、推荐意见 推荐意见（不超过 300 字）： 所 在 学 校 意 见 单位公章 年 月 日 7