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杭州医学院研究生家庭经济情况调查表 学院： 专业： 性 别 研 究 生 本 人 基 本 情 况 姓 名 家庭 通讯 信息 详细通讯地址 年级： 出生 年月 民 族 身份证 号码 政治 面貌 入学前 户口 家庭 人口数 本科毕 业学校 个人 特长 孤 残 □是 £否 单 □是 £否 亲 邮政编码 姓名 年龄 □城镇 £农村 □是 £否 烈士子女 联系电话 与学生 关系 工作（学习）单位 年收入 （元） 职业 健康状况 家 庭 成 员 情 况 家庭人均年收入 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 （元）。学生本学年已获资助情况 家庭遭受自然灾害情况： 。 家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 民政 部门 信息 研 究 生 本 人 。 。 。 其他情况： 签 章 。 。 家长或 监护人 家庭所在地 乡、镇、街 道（或以 上）民政部 门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 注：本表一式一份，由培养单位存档。 1 （区号）－ 月 日