三江学院仪器设备维修申请表.doc

三江学院仪器设备维修申请表 年 No: 月 日 申请单位 联系人 联系电话 仪器设备 名称 仪器设备 编号 购置日期 型 规 保修年限 号 格 设备损坏部位损坏程度或故障情况： 填写人： 年 月 日 年 月 日（公章） 部门意见： 部 门 负 责 人 签 字： 实验室建设与设备管理处审核意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 学院领导审批意见： 承修单位： 维 修 金 额（ 总 计 ） 品名 规格 单位 数量 单价 金额 备注 维修配件情况 维修完成时间 年 月 日 送修单位 验收意见 设备处验收意见 验收人（签字） 年 月 日 验收人（签字） 年 月 日 本表一式三份：维修申请单位、实验室建设与设备管理处、财务处各一份