线下参会人员健康申报表.docx

附件 4 线下参会人员健康申报表 姓名 性别 联系电话 人员类别 身份证号码 1.工作人员  2.参评选手  3.嘉 宾  工作单位 健康码 旅居史 是否持有健康绿码 是□ 否□ 14 天以内是否有境外国家（地区）旅居史 是□ 否□ 14 天以内是否有中高风险地区旅居史 是□ 否□ 如 14 天内有以上地区旅居史者，是否持有 7 天内的核酸 是□ 阴性检测报告 否□ 重点人群 接触史 健康状况 14 天以内是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状 是□ 感染者有接触史 否□ 目前是否有发热、咳嗽等呼吸道症状 其他需申报 的特殊情况 1 是□ 否□