《浙江大学台州研究院合作企业入驻申请表》.doc

附件一 浙江大学台州研究院 合作企业入驻申请表 企业名称： 企业负责人： 联 系 电 话： 联 系 人 ： 联 系 电 话： 申 请 日 期： 年 月 浙江大学台州研究院 二○一九年制 日 一、企业基本情况 中文 企业名称 英文 工商注册 □已 □未 成立时间 法人代表 注册资本 企业类型 组织机构代码 万元 注册地址 联系地址 办公电话 传 真 网 E-mail 址 股东名称/姓名 投资额 股权比例 股东构成 所属行业 经营范围 企业获得 的各类资 质和荣誉 情况 年度 净资产 销售收入 近三年主 要财务指 标(万元) 注：1. 企业获得的各类资质和荣誉须附证书复印件； -1- 净利润 上缴税收 二、创业（管理）团队 人员构成情况 职工总数 人 本科以上人数 人 从事研发 人数 高级职称 人 中级职称 人 人 主要负责人基本情况 企业负责人 职务 个人简历及主要成绩（荣誉）： 技术负责人 职务 个人简历及主要成绩（荣誉）： 市场负责人 职务 个人简历及主要成绩（荣誉）： 注：主要描述主要负责人的创新意识、能力条件、专业素质及开拓能力。 -2- 三、主要产品（项目）技术情况和市场前景 产品名称 技术领域 是否出口 □是 □否 □自有技术 □产学研合作开发技术 □国内其他单位技术 技术来源 □引进技术本企业消化创新 □国外技术 所处研发阶段 技术水平 □研发阶段 □中试阶段 □批量生产 □产业化 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 □省内领先 □未鉴定 与产品相关的专 利（软件著作权） 情况 产品功能及 应用领域 生产工艺流程、主 要仪器与设备、主 要技术经济指标 市场前景 (发展计划、业绩 预期) 注：1. 技术水平须附鉴定证书复印件 2. 与产品相关的专利和软件著作权须附证书复印件； 3．市场前景主要描述产品市场需求程度、市场竞争优势。 -3- 四、申请事项 申请场地面积 用电量 车位数 办公室 面积，m2 生产实验室 面积，m2 场地用途 主要污染及治 理措施 特殊设备 需求条件 申请企业意见： 企业盖章： 负责人签字： 年 月 日 五、审核意见 科技处初审意见： 负责人签字： 年 月 日 月 日 专家评审意见： 专家签字： 年 院领导意见： 院领导签字： 年 -4- 月 日 六、附件 1、公司简介(含企业基本情况、近年经营业绩、创业团队及能力、项目的技 术含量和市场前景、企业发展规划等)； 2、公司人员花名册（包括学历、职称、年龄、专业、毕业院校等）； 3、法人代表身份证复印件、简历； 4、公司章程； 5、企业法人营业执照、机构代码证及税务登记证复印件； 6、上年度财务报表； 7、专利证书、软件著作权等复印件； 8、与产品及项目相关的检测、查新报告等复印件； 9、企业获得各类资质和荣誉证书复印件。 -5-