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大连市“青年身边榜样”采集库人选推报表 姓 名 性 别 政治面貌 民 族 出生年月 手 机 工作单位及职务 推 单位名称 荐 联 系 人 单 位 联系方式 照 片 职务 邮箱 推荐类别 □“学习”类□“匠心”类□“创享”类□“利他”类 （单选） □“自强”类□“孝老”类 □“诚信”类 □“护网”类 个 人 简 历 曾 获 荣 誉 主 要 事 500 迹 （ 字 ）