井冈山大学全日制在校生短期出国（境）项目申请表.doc

井冈山大学全日制在校生短期出国（境）项目申请表 姓名 出生 年月日 性别 学号 户口所在地 照 片 学院、专业、年级 身份证号 个人 信息 平均学分绩 外语水平 E-Mail 联系电话 家庭住址及电话 护照号码 护照有效期 姓 名 工作单位及职务 联系电话 家庭 父亲： 信息 母亲： 我担保我所填内容全部真实有效，如因所提供的申请材料不真实、不完整而导致拒签， 我愿意承担一切后果。 申请人（签字）： 时间： 是否有学校处分记录：□没有 □有 班主任意见： 院领导意见： 签字： 日期： 签字（盖章）： 日期： 学院审核 意 见 （对拟参加出国留学项目学生心理健康方面进行考察，并明确是否合格） 心理健康教 育中心 负责人签字/盖章： 意见 日期： 教务处 意 见 国交处 意 见 负责人签字/盖章： 日期： 备注：1.该表格如无学院盖章则无效 2.请双面打印 负责人签字/盖章： 日期： 井冈山大学国际合作与交流处制表