复旦大学“泛海学者”海外交流资助申请表.docx

复旦大学本（专）科生“泛海学者”海外交流资助申请表 姓 名 性 别 学 号 政治面貌 出生日期 民 院系专业 绩 族 生 源 地 点 排 名 联系方式 电子邮件 交流项目 已获得其他 资助内容及 金额 总金额： 构成明细：（如学费、旅费、生活费等） 申请资助 金额明细 （需包含项目简介、访学计划等，可附页） 申请陈述 个人声明：本人承诺保证本表所填写资料的真实性，承担因资料不实而产生的一切责 任。 签名： 日期 意见栏 所在院系意见： 评审委员会意见： 签章 签章 备注：获得“泛海学者”称号的学生在校期间只可申请一次海外交流资助；在海外交 流期间，需定期提交与交流学习内容相关的访学计划和学术报告。 复旦大学学生工作部(处)制（2019 年 10 月）