大连市引进中国籍海外高层次人才项目人选申报表.doc

附件 1 大连市引进中国籍海外高层次人才 项目人选申报表 申 报 人： 申报类别：□创新人才长期项目人选 □创业人才项目 □青年项目（高校院所和企业类） □青年项目（金融机构和金融管理类） 申报单位： 大连理工大学 联 系 人： 王 超 联系电话： 0411-84707449 年 月 日 填报 大连市人力资源和社会保障局印制 — 1 — 填 表 说 明 1、表单栏目内容应认真如实填写，手写或打印方式均可，并编制目 录。 2、按照字数要求填写相关栏目，勿超出表格范围、随意改变表格样 式。 3、表格栏目内容涉及金额的，单位均为万元。 4、“取得学位”栏目从博士、硕士、学士、其他中选择一项填写。 5、“所学专业”栏填写取得相应学位的二级学科。 6、“从事专业领域”栏从自然科学研究、自然科学教学、社会科学 研究、社会科学教学、农林牧渔、装备制造、石油化工、交通运输、电子 信息、生物医药、医疗卫生、文化体育、新材料、新能源、金融、其他中 选择一项填写。 7、此表须附本通知第四条要求提供的其他申报材料。 8、本表需使用 A4 纸正反面打印，连同附件材料一式一份，按照属地 化原则，报单位注册地的人社部门。 — 2 — 一、申报人基本情况 姓 身份证/ 护照号 名 出生日期 年 月 日 留学国别/ 地 区 毕业时间 性 别 国 籍 毕业院校 年 月 日 取得学位 海外任职 国别/地区 任职起止 时 间 所学专业 年 月至 年 月 回国前任职 单位及职务 回国时间 年 月 日 从事专业 领 域 拟(现)任职 单位及职务 教育经历及 工作简历 （自本科 填起，兼职 的请注明） 二、申报单位基本情况 单位全称 大连理工大学 注册地址 中国辽宁省大连市甘井子区凌工路2号 — 3 — 基本账户 开户行 账 号 中国建设银行大连栾金支行 账户名 大连理工大学 21201501910050000923 开户行 银行号 105222000890 三、申报人业绩成果情况 （一）个人学术水平、技术能力、创新成果、经营管理能力等简介（800字以内） — 4 — （二）代表性成果及个人所获重要荣誉简介（承担科研项目、成果获奖、代表性著作论 文、专利、国际学术会议报告、荣誉称号等情况） （三）回国后创新创业情况或工作设想（主要工作方向、工作目标、现有基础、预期贡 献、团队建设等，300字以内） — 5 — 四、创业企业基本情况（申报创业人才项目的填报） （一）基本情况（创办时间、生产经营领域、主要创办人、第一大股东或最大自然人 股东等情况） （二）企业规模（注册资本、员工人数、固定资产、年经营收入及纳税等情况） （三）技术水平（关键技术、产业化阶段、生产能力、行业地位等） （四）经济社会效益（目前情况及预期） 五、申报人承诺 本人承诺填报信息及申请材料真实准确，承诺不发生知识产权侵权行为、不泄露 原任职单位商业秘密、不违反相关国家兼职取酬和科研经费管理规定。若填报失实或 违反有关规定，愿承担相应责任。 申报人（本人签名）： （公章） 年 月 日 — 6 — 六、审查审核意见 经审查，申报人及我单位填报信息、申请材料真实有效。我单位 承诺申报人（申报单位）不存在知识产权纠纷及保密约定、竞业禁 止、兼职取酬限制等方面情况，并承诺按规定发放或使用资助资金。 若填报失实或违反有关规定，愿承担相应责任。 申报单位初审 意见及承诺 单位法人代表（签名/签章）： （公章） 年 月 日 区市县（先导区） 人社部门 （公章） 审查意见 年 月 日 年 月 日 市人社局 审核意见 备 注 — 7 —