广西残疾人就业创业孵化基地入驻申请表.doc

附件 1 广西残疾人就业创业孵化基地入驻申请表 团队名称 法人姓名 出生年月 性别 民族 政治面貌 法人身份 证号、残 联系电话 疾人证号 家庭住址 学历 姓名 身份 残疾人 证号 证号 团队职务 其他 团队 主要成员 资金来源 （1）自筹；（2）借入；（3）创业基金；（4）风险基 金；（5）其它。 设备来源 （1）自购；（2）租赁；（3）其它。 申请经营 范围 —1— 项目简况 项目预计 可实现的 经济指标 经营场 地需求 拟安置残 营业收入：第一年度 度 万元，第二年度 万元，第三年 万元。 利润：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。 共需面积 平方米 第一年：直接安置就业 人、岗位 、平均收 入 ，间接或辐射带动就业 人、岗位 、平均收入 疾人人数、 第二年：直接安置就业 人、岗位 、平均收入 ， 岗位情况 间接或辐射带动就业 人、岗位 、平均收入 以上所填内容如实，谨此确认。申请人（签名）： 年 —2— 月 日