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广西残疾人就业创业孵化基地入驻申请表.doc

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附件 1 广西残疾人就业创业孵化基地入驻申请表 团队名称 法人姓名 出生年月 性别 民族 政治面貌 法人身份 证号、残 联系电话 疾人证号 家庭住址 学历 姓名 身份 残疾人 证号 证号 团队职务 其他 团队 主要成员 资金来源 (1)自筹;(2)借入;(3)创业基金;(4)风险基 金;(5)其它。 设备来源 (1)自购;(2)租赁;(3)其它。 申请经营 范围 —1— 项目简况 项目预计 可实现的 经济指标 经营场 地需求 拟安置残 营业收入:第一年度 度 万元,第二年度 万元,第三年 万元。 利润:第一年度 万元,第二年度 万元,第三年度 万元。 共需面积 平方米 第一年:直接安置就业 人、岗位 、平均收 入 ,间接或辐射带动就业 人、岗位 、平均收入 疾人人数、 第二年:直接安置就业 人、岗位 、平均收入 , 岗位情况 间接或辐射带动就业 人、岗位 、平均收入 以上所填内容如实,谨此确认。申请人(签名): 年 —2— 月 日

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