示范机构申请书.doc

附件 4 全国“阳光家园”示范机构申报书 申报单位： 推荐单位： 说 明 1．申报书统一使用 A4 规格纸打印。 2．申报单位盖章、推荐部门填写推荐意见并加盖公章后，方视 为有效申报材料，基本情况及经验栏打印不完，可加页。 3．申报单位应随申报书一同报送下列文件材料： ——政府有关部门批准设立机构、注册登记的文件及相关证照 复印件。 ——机构吸纳的智力、精神和重度残疾人基本情况（以表格形 式提供，内容包括姓名、性别、年龄、残疾类别、残疾程度、家庭住 址）。 ——经主管单位认可的“阳光家园”示范机构创建实施方案。 机 构 基 本 情 况 名 称 性 质 民办□ 托养残疾人 人数 主管部门 日间照料 □ 托 养 服 务 寄宿 □ 寄宿与日间照料相结合 □ 形式 成立时间 法定代表人 托 养 服 务 工 作 基 本 情 况 及 主 要 经 验 与 成 效 公办□ 人 工作人员 数 联系电话 管理人员 服务人员 人 人 邮编 托 养 服 务 工 作 基 本 情 况 及 主 要 经 验 与 成 效 机构主要负责人（签字） 机构（盖章） 年 月 日 机构 所在 市或 县级 残联 意见 盖 章 年 月 日 省级 残联 意见 盖 章 年 月 日