《中华人民共和国矿业权评估专业技术人员职业资格证书》补办申请表.docx

表4 编号：（ ）年第（ ） 号 《中华人民共和国矿业权评估专业技术人员职业资格证书》 补 办 申 请 表 姓 名 性 别 民 族 出生年月 像片 身份证号码 家庭地址 邮政编码 手机号码 座机 原证书编号 签发日期 资格级别 □ 助理矿业权评估师 补办原因 □ 遗失 登报挂失情 况（遗失补办 须填写） 申 请 人 意 见 报纸名称 □ 损毁 年 □矿业权评估师 月 日 □高级矿业权评估师 其他原因： 登报日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 申请人签字： 以下由中国矿业权评估师协会填写 初审意见 初审人签字： 审核意见 审核人签字： 签发意见 批准人签字： 注：原《中华人民共和国矿业权评估师执业资格证书》补办也应填写此表。