（三）报销申请书模板下载（点击下载）.doc

申 请 保险公司/南宁市社会医疗保险管理中心：（选择一个） 我是政法学院 月 班学生，于 年 日在明秀校区篮球场摔伤（因急性阑尾炎）到学院卫生所就诊， 因伤势（病情）严重，经征得卫生所值班医生的同意，到广西民族医 院 部就诊，总计花费 （大写）元，因我已投保， 特申请按有关规定给予报销本次医疗费。 此致 敬礼！ 申请人： （政法学院 班） 二〇二五二〇二五年六月十日 注意：到政法学院学工办时携带本申请书及保险卡、学生证、发票、 病历本等相关材料。