学员健康登记表和健康承诺书.docx

附件 学员健康登记表和健康承诺书 姓 名 联系电话 参训班次名称 工作单位及职务 紧急联系人姓名 紧急联系人电话 近 14 天内有无进出 新型冠状病毒肺炎 疫情中高风险地区 有（ ） 无（ ） 有无接触疑似、确诊 新型冠状病毒肺炎 患者吏 有（ ） 无（ ） 有无核酸检测合格 报告 有（ ） 无（ ） 目前健康状况（有则打“√” ，可多选）： 发热（ ）咳嗽（ ） 咽痛（ ）胸闷（ ）腹泻（ ）头疼（ ）呼吸困难（ ）恶 心呕吐（ ）无上述异常症状（ ） 其他需要说明情况 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果 及法律责任。 1 填报人签名： 填报日期： 2