附件2：《1+2+1项目中方教师赴美进修计划》项目申请表.doc

附件 2 《1+2+1 项目中方教师赴美进修计划》项目申请表 姓 名 拼音 出生日期 身份证号码 护照号 有效期 性别 贴照片处 （1 寸彩照） 出生城市 以上项目内容与本人护照必须完全一致 工作单位 政治面目 民族 通信地址 办公电话 手机 职务 职称 学位 学历 邮编 婚姻状 况 电子信箱 家庭地址 家庭电话 出国记录 是否有出国记录 申请美方 大学及专 业方向 1、 □是 □否 国别 是否有拒签史 2、 教育背景 工作简历 主要学术 成果 以下项目由所在院系（部门）和外事部门填写 院系（部门）意见 领导签字（盖章）： 备注 主要学术成果如填不下，可另附页 学校意见 领导签字（盖章）： □是 □否