8、HTA结果帮助提高卒中诊治效果的探索——李幼平.pdf

HTA结果帮助提高卒中 诊治效果的探索 李幼平 喻佳洁 沈建通 The Chinese Cochrane Centre The Chinese Clinical Trial Register 中国循证医学中心 循证医学教育部网上合作研究中心 四川大学华西医院循证医学与临床流行病学教研室 2016.11.12 C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC 主要内容 2 一、研究背景 二、设计与方法 三、结果 四、推荐意见 五、建议 C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC 一、研究背景 3 • 全球1/6的人发生卒中，1人/每 6秒死亡； • 中国卒中病人占全球1/3 • 溶栓率1.6% • 发现迟、诊断迟、治疗 迟、缺本土化证据 C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC 同类诊断技术比较 技术 4 优点 缺点 常规CT 便捷、价廉，公认“金标准” MRI 反映解剖信息，对于超早期及早 期脑缺血患者, 常规CT 大多表现 正常或仅有轻微改变, 假阴性率较 高 识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方 耗时长、金属材料不能带入机房、 面明显优于平扫CT，可识别亚临 价格昂贵, 对超急性脑梗死也会出 床梗死灶，无电离辐射，不需碘造 现假阴性,不适合作为急性脑梗死 影剂 首选检查方法 CT灌注 反映功能信息，经济实用、设备相 辐射较CT大，有造影剂过敏反应， 对简单、检查快速无创 受设备先进性影响较大 C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC 二、设计与方法 5 准确性研究 基于CTP诊断结果的治 疗效果评估 安全性研究 经济性研究 P 急性缺血性卒中 急性缺血性卒中 急性缺血性卒中 急性缺血性卒中 I C1 C2 CTP CT CTA CTP CT MRI CTP - CTP CT MRI O1 敏感度 病死率 造影剂肾病 增量成本效果 O2 特异度 良好结局 辐射剂量 - O3 - 颅内出血 - - O4 - 症状性颅内出血 - - 随机对照试验 随机对照研究 非随机对照试验 非随机对照试验 队列研究 队列研究 PICOS 设计 C O S 诊断性试验 经济学研究 病例系列 C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC 三、结果 6 1.诊断准确性 • 纳入标准：CTP或CTP与其他影像技术的准确性与比较准确性研究；以影 像随访或临床确诊为“金标准”；数据完整可得或通过计算可得；前瞻 性和回顾性研究；中英文语言。 QUADS Ⅱ文献质量评价 C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC CTP各时间段诊断敏感度与特异度 7 3小时内 6小时内 > 6小时 C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC CTP比较准确性（1） 8 CTP-3小时 CT- 3小时 CTP-6小时 CT- 6小时 C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC CTP比较准确性（2） 9 CTP-24小时 CT-24小时 CTP CTA C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC SROC曲线 C h i n e s e 10 3小时内CTP vs. CT 6小时内CTP vs. CT 24小时内CTP vs. CT CTP vs. CTA E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC 11 CTP比较准确性证据质量（GRADE） CTP vs. CT 结局指标 CTP vs. CTA 3小时 6小时 >6小时 真阳性 Low Low Low Low 真阴性 Low Low Low Low 假阳性 Low Low Low Low 假阴性 Low Low Low Low C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC 12 2.基于CTP诊断结果的治疗效果评估 • 纳入标准：  纳入基于CTP选择卒中治疗与同类措施选择比较  基于CTP选择卒中治疗在不同时间窗内外效果比较、不符合常规治疗标 准的CTP选择疗效研究  研究类型包括RCT、非随机对照研究、队列研究、病例-对照研究、病 例系列报道的全文和有数据的会议摘要 非随机研究偏倚风险评估(RoBANS) C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC 13 CTP时间窗外vs.时间窗内（1） 病死率 颅内出血 C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC 14 CTP时间窗外vs.时间窗内（2） 症状性颅内出血 良好结局（mRS≤2） C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC 15 CTP不限时 vs. CT时间窗内治疗 病死率 颅内出血 C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC 16 CTP不限时 vs. CT时间窗内治疗 症状性颅内出血 良好结局（mRS≤2） C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC CTP不限时 vs. 基于MRI治疗 C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e 17 C e n t e r © Copyright ChiCC 基于CTP诊断结果的疗效证据质量 18 患者重要结局 时间窗外vs. 时间窗内 CTP vs. CT CTP vs. MRI 病死率 Very Low Very Low Very Low 良好结局 Very Low Very Low Very Low 症状性颅内出血 Very Low Very Low Very Low 颅内出血 Very Low Very Low E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C h i n e s e - C e n t e r © Copyright ChiCC 3.CTP安全性评估 19 CTP不良反应 研究 造影剂肾病 Hopyan 2008 5(2.5%) 0 肾损害 OR=11，不存在剂量反应，糖 尿病危险因素未发现。 Dittrich 2007 3(1.9%) 0 - Smith 2003 0 0 1例患者前臂染料溢出而疼痛。 Josephson2005 4(0.4%) - 2例需要透析，且其中1例有其他危险 因素影响。 C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d 肾衰 其他 M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC 放射剂量 20 研究 干预 Brain(mGy) Lens(mGy) Diekmann CTP CT CTA CTP 66.22 33.31 24.34 82.5-325.2 6.74 41.69 14.86 7.9-35.7 37.9 17.43 13.87 20.2-126.9 1.61/1.62 1.65 4.26/4.27 1.1/1.2-5.0 CT CTA CTP CT CTA CTP CT CTA 22.2 9.8-11.7 57.8 53.5 27.1 - 5.4 13-15.2 10 61.2 42.3 - 11.7 0.7-3.1 125.4 63.6 46.5 - 1.7 1.9-2.8 1.2/1.4 1.2/1.5 0.8/1.3 4.9±0.0 2.7±0.3 5.4±2.2 Cohnen KAWARA Mnyusiwalla Skin(mGy) Effective dose (mSv) ICRP103 3.2-4.3 mSv ICRP60 2.6-3.6 mSv ICRP:国际辐射防护委员会 C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC 4.经济学评价 21 国内CTP、CT、MRI增量成本效果 国外CTP成本效果分析 C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC 四、推荐意见 22 因 素 判 定 利弊效益平衡 临床获益尚不确定 证据质量 低 （RCT较少，以NRS为主） 伦理 无严重伦理问题 成本 成本效果较好 CT灌注应在研究前提下使用 • 尤应注意设计和实施高质量多中心RCT • 基于科学性和可行性进行注册研究完整评价准确性、有效性、 安全性、经济性 • 收集国内临床一线实测数据 C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC 五、建议 23 • CTP可临床使用但加强管理，制定指南 • 立项开展临床效果研究及同类技术比较效果研究， 生产本土化证据 • 合理定价 C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC 24 谢谢！ C h i n e s e E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e C e n t e r © Copyright ChiCC