附件2：寒假进入实验室申请备案表.docx

（学院）寒假进入实验室申请备案表 实验室楼栋及房号 实验室安全负责人 主要进行的实验注 1 本人已知晓学生实验内容与风险，愿意监督好学生，保障实验室安全，如因学生违反规 定发生安全事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承担相关责任及损失。 指导老师（签名）： 年 月 日 我已经认真学习了实验室安全方面的各项规章制度，了解实验室安全方面的各项要求。 本人承诺假期进入实验室将严格遵守实验室各项安全制度和操作规程，并加强对安全知识的 学习，掌握正确的安全防护措施。 如因自己违反规定发生安全事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承担相应责任。 学生签名 姓名 学号 姓名 学号 姓名 学号 学生签名表可增减，超过两页时，请双面打印 实验室安全负责人意见： 实验项目风险评估（必填）：□无风险 □风险可控 是否同意进入实验室（必填）：□同意 □不同意 □存在重大风险，不建议开展实验 实验室安全负责人（签名）： 年 月 日 年 月 日 学院意见： 是否批准进入实验室：□批准 □不批准 主管领导（签名）： （公章） 注 1：主要进行的实验指该实验室内所有同学主要进行的实验单元。旨在帮助指导老师和实验室安全负责人了解学 生开展的实验内容及风险，以方便老师做出安全指导。 注 2：实验室安全负责人意见为必填项 注 3：寒假期间指 2021 年 1 月 16 日-2020 年 2 月 25 日，所有在寒假期间进实验室的人员以课题组为单位提交本表