附件3：北京交通大学离校学生寒假期间返校申请表.docx

北京交通大学离校学生寒假期间返校申请表 姓名 学院 宿舍号 土建学院 性别 民族 专业 学号 联系方式 辅导员 联系方式 导师 导师姓名 联系方式 请具体到小区名称或村名（请注意疫情中高风险地区不返校，如有变化另 返校前住址 行通知） 辅导员姓名 返校后住址 走读生请具体到小区名或**号院；住宿的学生请写宿舍地址 家庭联系人及 联系方式 返校理由 返校详情 备注：详细叙述寒假返校的原因及必要性 出发日期： 预计到校日期： 返校路线（包括全程乘坐的所有交通方式，长途运输需注明航班号、车次等详细信 息，短途运输需注明公交、地铁、出租车等运输方式）： 14 天内是否去过（含经停）中高风险地区： 14 天内是否接触过近 14 天内在中高风险地区活动的人、密接或确诊病例： 本人保证： 1 是否交大老师： 2 以上全部内容均经过本人认真思考，上述全部信息真实有效： 3 能够按照学校疫情防控要求做到按时“早、午、晚”打卡，有事及时向学院报备： 4 回校前，须向导师、学校报告，能否做到 申请人签字： 2020 年 月 日 （本科生需辅导员签署意见，研究生需导师与辅导员共同签署意见） 导师意见/ 辅导员意见 学院意见 导师签字： 负责人签字： 辅导员签字： 年 月 日 年 月 日 盖章：