内地与港澳台地区合作办学项目申请表.doc

受理序号： 审批机关 收件日期： 用 行政决定：□ 批准 □ 不批准 栏 批准书编号： 内地与港澳台地区合作办学项目申请表 拟举办合作办学项目名称： 内地教育机构名称： 港澳台地区教育机构名称： 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子邮件： 中华人民共和国教育部制 填 表 说 明 内地与港澳台地区合作办学者应认真阅读《中外合作办学条例》和《中外合作办学条例实施办 法》，并参照此填表说明逐项用中文（除特别要求外）填写申请表所列栏目，填写可采用正楷书写或 打印方式。 内地与港澳台地区合作办学者除申请表要求的附件外，可追加提供申请者认为有必要的其他书 面补充材料。申请表中如有不适用的栏目，请在该栏目处填写“不适用”或“无”。如该栏目的空间 不够，可另附纸填写。如内地教育机构或港澳台地区教育机构多于一家时，可自行复制相应表格部 分填写。 一、内地教育机构和港澳台地区教育机构的“教育机构简介”栏目（第 2、3、5 页）中请填写 包括教育机构沿革、基本数据、与拟举办机构相关或相近的学科专业、教学科研以及国际交流等方 面内容。 二、港澳台地区教育机构的“评估认证情况”栏目（第 3 页）中请填写港澳台地区教育机构或 其某一学科专业获得相关机构的评估认证的情况，包括评估认证机构名称、评估认证方式、评估机 构是否获得政府认可等。 三、合作办学事项中： “培养目标”栏目（第 8 页）请明确通过合作办学拟达到的人才培养类型规格。 “招收学生”栏目（第 8 页）中的“年招生人数”请按专业分类表述。 “颁发证书”栏目（第 8 页）中所填写的证书请提供获得所在地区承认并与该地区所颁证书完 全相同的实样。 “教育教学”栏目（第 9 页）请详细说明合作办学机构中拟设置的学科专业、教学计划、课程 安排、考核方式和教学管理等情况，并论证所举办的课程专业在实施地所具有的竞争力和不可或缺 性。 四、经费筹措与管理使用的“收费”栏目中的“项目”、“标准”（第 10 页）栏目是指合作办学 机构拟向有关部门报批的收费科目和收费数额。 五、内地教育机构和港澳台地区教育机构中的“类别”、“层次”、“颁发证书”栏目（第 2、4 页） 以及合作办学事项中的“颁发证书情况”栏目（第 8 页） ，均可复选。 六、真实性保证（第 11 页）中的签名必须是内地教育机构和港澳台地区教育机构的法定代表人 或其授权人。如由被授权人签名，则应提供法定代表人签名的授权委托书。 1 一、内地教育机构 名 称 地 址 邮政编码 法定代表人 主管部门 设立时间 组织代码 类 别 层 次 颁发证书 近三年 在校生规模 教师数 □ 公办学校 □ 民办学校 □ 学历教育 □ 非学历教育 □ 其他 (请说明： □ 高等教育 □ 中等教育 □ 其他 (请说明： 高等学历：□ 研究生 □ 本 科 中等学历：□ 高级中等学历 学 位：□ 博 士 □ 硕 士 其 他 学 业 证 明： ) □ 学前教育 ) □ 高等专科 □ 学 士 书 （ ） 请 说 年 全日制学生 名； 非全日制学生 名； 年 全日制学生 名； 非全日制学生 名； 年 全日制学生 名； 非全日制学生 名。 高级职务 中级职务 专职教师 兼职教师 教 育 机 构 简 介 2 初级职务 专职行政人员数 （续前） 机构/项目名称 外方合作办学者 已 开 展 合 作 办 学 情 况 3 开设专业及其层次 二、港澳台地区教育机构 名 称 法定代表人 身份证号码 注册日期 注册有效期 注 册 地 地 址 □ 公立学校 类 别 □ 私立学校 □ 营利性组织 □ 非营利性组织 □ 其他( 请说明： 层 次 颁发证书 □ 高等教育 ) □ 中等教育 □ 学前教育 □ 其他( 请说明： ) 学 位：□ 博 士□ 副博士□ 硕 士□ 学 士□ 副学士 文 凭：（ 请说明： ） 其他学业、专业证书（ 请说明： ） 请说明在所在地区获得承认情况： 评估认证 情 况 近三年 在校生规模 教师数 年 全日制学生 名； 非全日制学生 名； 年 全日制学生 名； 非全日制学生 名； 年 全日制学生 名； 非全日制学生 名。 高级职务 中级职务 专职教师 兼职教师 4 初级职务 行政人员数 教 育 机 构 简 介 5 机构/项目名称 内地合作办学者 在 内 地 已 开 展 合 作 办 学 情 况 在 其 他 国 家 和 地 区 办 学 情 况 6 开设专业及其层次 三、合作办学事项 拟举办项目名称 办学地址 合作期限 合作 办学 者的 办学 投入 办 场 地 设 施 学 内地 港澳台 占地面积 建筑面积 所有权 条 图 书 拥有量 件 设 备 总 社 会 捐 赠 其他 资助 □ 值 捐赠者 资产数额 用 途 资助者 资产数额 7 拥有 □ 租赁 培养目标 办学规模 录取标准 招收学生 录取方式 年招生人数 办学层次 办学形式 □ 高等教育 □ 中等教育 面授 % 其他 % （何种形式： □ 学前教育 ） 修业年限 各 自 负 责 事 项 内地 港澳台 证书名称 颁 发 内地教育机 构颁发证书 证 书 港澳台教育机构 颁发证书 高等学历证书：□研究生□本 科□高等专科 中等学历证书：□高级中等学历 学位证书： □博 士 □硕 士 □学 士 其 他 学 业 证 书 （ 请 说 明： ） 证书名称 8 情 学位证书：□ 博 士□ 副博士□ 硕 士 □ 学 士□ 副学士 文 凭 证 书 ： （ 请 说 明： ） 其 他 学 业 、 专 业 证 书 （ 请 说 明： ） 况 其他颁发 证书情况 教 授课情况 内地教师 授课所占比例 师资情况 拟聘内地 专职教师数 拟聘港澳台 专职教师数 育 教 9 % 港澳台教师 授课所占比例 拟聘内地 兼职教师数 拟聘港澳台 兼职教师数 % 学 四、内部管理体制 项目管理机构名称 管 理 机 构 组 成 姓 名 在管理机构中所任职务 性别 年龄 10 持何有效 身份证件 职 业 内 地 港 澳 台 姓 项目负责人 名 身份证号码 工作单位 职务、职称 五、经费筹措与管理使用 项 目 收 经 费 筹 措 费 生均培养成本测算 其 他 管 理 使 用 六、真实性保证 11 标 准 我保证，在申请表及附件中所填写的各项内容真实准确。 内地教育机构 港澳台地区教育机构 法定代表人或被授权人姓名 （正楷或打印） 法定代表人或被授权人姓名 （印刷体或打印） 签 名 签 内地教育机构盖章 年 月 名 港澳台地区教育机构盖章 日 12 年 月 日