附件1：中国科学院大学研究生指导教师资格申请表.docx

研究生指导教师资格申请表 申 请 人____________________ 导师类别____________________ 学科专业____________________ 研究所（院系）______________ 中国科学院大学制 年 月 日 填 姓名 性别 出生年月 民族 籍贯 党派 一寸照片 身份证号 最高学位 最后学历 毕业时间 毕业院校 专业技术职务 行政职务 电子信箱 联系电话 主要学习、工作经历 起止年月 单 位 学科专业及研究方向 计划招生情况 第 1 页，共 3 页 任职 计划招生数 硕士 博士 发表论文共 汇 篇，其中被 EI/SCI/ISTP/SSCI 检索 出版专著（译著等）共 获奖成果共 总 项，其中国家级 目前承担的项目共 项 项，部（省）级 项，其中国家级 科研经费共 序 号 部，申请专利 篇 项 项，部（省）级 万元，年均 项 万元 成果名称 成果鉴定、颁奖部门 （成果、论文、专著、教材、 及奖励类别、等级 授权专利、获奖项目） 或发表刊物与出版单位、时间 本人 排名 近 三 年 最 有 代 表 性 的 科 研 成 果 等 序 号 项 目 名 称 项目来源 目 前 承 担 的 主 要 项 目 第 2 页，共 3 页 起止 时间 科研 经费 本人 角色 年 度 学生类别 招生人数 毕业人数 获学位人数 近研 三究 年生 培情 养况 学生 姓名 近 三研 年究 协生 助情 指况 导 时 间 学位 类别 培养单位 入学/毕业 时间 学科专业 课 程 名 称 课 时 授 课 对 象 近 三 年 教 学 情 况 本人郑重承诺，上述情况和材料真实无误，若有虚假，愿承担相关责任。 申请人签字： 日期： 所在部门审核意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 研究所学位评定委员会投票结果和审批意见 应到会人数 同意票数 实到会人数 不同意票数 弃权 审批意见： 主席签字： （公章） 年 第 3 页，共 3 页 月 日