6、卡迪夫模型及在糖尿病干预评估中的应用——董恒进.pdf

卡迪夫模型及在糖尿病 干预评估中的应用 董恒进 教授 浙江大学医学院卫生政策学研究中心 框 架 模型介绍 研究实例 2 成本效果分析模型 卡迪夫糖尿病模型 (Cardiff Diabetes Model)  评估糖尿病治疗方案的，经过良好验证的模型  基于单个病人定时增量、蒙特卡罗微观模拟的模型  用每增加一个单位质量调整生命年(QALY)的成本来评 估成本-效果  提供对治疗方案的长期经济和健康影响的评估  提供单因素敏感性分析、概率敏感性分析 3 糖尿病模型驱动因素 Cost effectiveness drivers in T2DM models 糖化血红蛋白 HbA1c • 血糖持久控制 Durability – controls escalation • 心血管并发症风险 Risk of vascular complications 体重变化 Weight change • 生命质量 Quality of life • 成本 Current and future costs • 并发症风险 Risk of complications 低血糖 Hypoglycaemia • 生命质量 Quality of life • 成本 Costs (severe and non-severe) 4 模型特性  以临床指南为标准，分三线治疗路径 三线治疗方案 二线治疗方案 一线治疗方案 5 模型特性  并发症归类为大血管和微血管并发症  区分不同类型的低血糖(症状、夜间、严重)  考虑体重变化的影响  考虑不良反应的影响 缺血性心脏病 截肢 肾脏疾病 微血管 并发症 大血管 并发症 心肌梗塞 中风 眼病 充血性心力衰竭 溃疡 6 初始化病人 基线人口统计学资料和危险因素 否 模拟结束？ 是 停止模拟，整理统计 数据 开始模拟 否 是 模拟中间结果 达到模拟时限？ 心肌梗死 中风 充血性心力衰竭 缺血性心脏病 失明 肾病 截肢 溃疡 死亡 低血糖 增量模拟周期(半年) 更新费用 治疗费用 并发症费用 维持费用 更新健康效用 否 死亡？ 是 更新 并发症、危险因素和治疗状 态 更新成本、QALYs和生 命年 7 模型输入数据  患者基线资料  治疗方案的临床疗效 • 治疗方案  成本 • 糖尿病相关并发症  健康效用 • 不良反应事件  低血糖事件发生情况 • 低血糖事件 • BMI相关  不良反应事件发生情况 8 模型输出数据  综合结果  HbA1c、体重随时间的进展曲线  并发症、低血糖及不良反应事件预测  死亡情况  质量调整生命年(QALY)  治疗成本  增量成本效果(ICER)  ICER 散点图  成本-效果可接受曲线 (CEAC) 9 模拟设置与资料来源 模拟设置  研究队列包含1000位患者  模拟周期是40年  贴现率：3% (WHO标准)  只计算直接医疗费用 资料来源  文献研究  医院/医保数据库调查 10 框 架 模型介绍 研究实例 11 背 景 中国糖尿病疾病负担严重  患病率高：2015年20-79岁中国糖尿病患者有10,960万 (10.6%) （世界第一）  治疗率低：25.8%患者得到治疗, 其中39.7%得到足够血 糖控制  死亡率高：2015年有130万患者死于糖尿病  经济负担高：2015年糖尿病相关卫生费用是510亿美元 （世界第二）  2型糖尿病占90% • • International Diabetes Federation IDF DIABETES ATLAS - Seventh Edition 2015. http://www.diabetesatlas.org/. Accessed January 21, 2016. International Diabetes Federation. About diabetes: Types of diabetes. Available: http://www.idf.org/about-diabetes. Accessed 10 March 2014 12 背 景  中国医疗市场上降糖药很多  二甲双胍、磺脲类药物、 α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂 、噻唑烷二酮类药物、GLP-1受体激动剂、胰岛素等  这些药物有确切的疗效，但伴随着不可忽略的副作用  低血糖、体重增加、胃肠道反应等  不同药物疗效与副作用不全相同，药品选择需综合考虑 疗效、耐受性、安全性和费用的全方面优化  因而药物的经济学评估信息对药品的选择有参考价值 • • • • Chinese Diabetes Society. (2014). Chinese guideline for Type 2 diabetes prevention (2013). Chinese Journal of Diabetes, 22, 2-42. Standards of medical care in diabetes--2014. Diabetes Care, 37 Suppl 1:S14-S80. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. (2012). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, 35, 1364-1379. Freeman JS. (2010). Managing hyperglycemia in patients with type 2 diabetes mellitus: rationale for the use of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in combination with other oral antidiabetic drugs. J Am Osteopath Assoc, 110, 528-37. 13 实 例 研究一. 艾塞那肽 vs. 甘精胰岛素 研究二. 沙格列汀 vs. 格列美脲 1. Xiaoyong Wang, Shuyan Gu, Qing Qiao, Weiguo Gao, Susan Grandy, Hengjin Dong. Cost-Effectiveness of Exenatide Twice Daily vs. Insulin Glargine as Add-on Therapy to Oral Antidiabetic Agents in Type 2 Diabetes in China. Diabetes, 65 (Supplement 1) A564-A594. 2. Shuyan Gu, Jing Deng, Lizheng Shi, Yiming Mu, Hengjin Dong(*). Cost-effectiveness of saxagliptin vs glimepiride as a second-line therapy added to metformin in Type 2 diabetes in China. Journal of Medical Economics, 2015, 1–13. 14 目 的 艾塞那肽BID+口服降糖药 vs. 甘精胰岛素+口服降 糖药的成本-效果分析 艾塞那肽BID 甘精胰岛素  三线治疗药物  三线治疗药物  降糖效果好  降糖效果好  降低体重 × 增加体重  不增加低血糖发生 × 增加低血糖发生  潜在心血管保护作用 × 可能增加心血管疾 病风险 × 胃肠道不良反应 BID: 每日两次 15 方 法 1. 文献研究  英文数据库 (PubMed, Web of Knowledge, ScienceDirect, OVID)  中文数据库 (中国知网, 万方数据, 维普)  年份：2009 (CFDA approval time for exenatide) - 2016  纳入标准：  随机对照试验；  以HbA1c作为主要结局指标；  研究期限 ≥ 12周；  患者试验前没有使用注射类药物；  患者在服用口服降糖药基础上，加用艾塞那肽或甘精胰岛素 16 Identification Screening Records identified through database searching (n=553)  English database (n=482): PubMed (n=57), Web of Knowledge (n=323), ScienceDirect (n=34), OVID (n=68);  Chinese database (n=71): CNKI (n=29), WanFang Data (n=29), CQVIP (n=13); 文献研究 Records after duplicates removed (n=383)  English database (n=340);  Chinese database (n=43); Included Eligibility Records screened (n=383) Full-text articles assessed for eligibility (n=30) Studies included in qualitative synthesis (n=8) Studies included in quantitative synthesis (meta-analysis) (n=8) Additional records identified through other sources (n=0) Records excluded (n=353) Reason for exclusion:  Not written in English/Chinese (n=3);  Not targeted at exenatide/glargine (n=142);  Information on exenatide/glargine (n=20);  Not exenatide vs. glargine (n=70);  On cell lines or animals (n=2);  Literature reviews/meta-analysis (n=20);  Meeting abstracts (n=47);  Economic evaluation studies (n=16);  Letters or comments (n=1);  Exenatide not twice daily (n=15);  Duplicate (n=2);  Not on Chinese patients (n=15); Full-text articles excluded (n=22) Reason for exclusion:  Not exenatide vs. glargine (n=1);  Monotherapy design (n=2);  Not randomization (n=1);  Having injectable drugs in basic therapy (n=2);  Exenatide not twice daily (n=3);  No changes of HbA1c/weight (n=2);  Duplicate (n=1);  Not on Chinese patients (n=10) 最终纳入 Meta-analysis 8篇 17 方 法 2. 医保数据库调查  数据库：山东省立医院医保数据库  时间：2012/01/01 - 2014/12/31  样本量：313  纳入标准：≥ 35岁的2型糖尿病  成本内容：直接医疗成本 18 模型输入 患者资料 变量 * 均值 标准误 50.59 0.46 4.78 1.81 0.03 0.46 1.69 0 0.183 0.0046 8.77 5.5 1.09 133.23 0.11 0.22 0.04 1.33 81.58 1.75 基线人口统计学资料 基线年龄, y 女性比例, 值: 0–1 病程, y 身高, m 吸烟者比例,值: 0–1 可变的危险因素 糖化血红蛋白, % 总胆固醇, mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇, mmol/L 收缩压, mmHg 体重, kg *大多数变量值从头对头文献获得，没有的变量从公开发表的观察性研究获得。 19 模型输入 临床资料 变量 * 艾塞那肽+口服降糖药 甘精胰岛素+口服降糖药 糖化血红蛋白改变量, % -1.77 (0.24) -1.59 (0.26) 总胆固醇改变量, mmol/l -0.76 (0.32) 0.02 (0.08) 高密度脂蛋白胆固醇改变量, mmol/l 0.12 (0.08) 0.15 (0.1) 体重改变量, kg -7.69 (1.92) 1.82 (0.25) 症状性低血糖发生率 0.068 (0.017) 0.149 (0.024) 严重低血糖发生率 0.001 (0.003) 0.003(0.004) 胃肠道不良反应发生率 0.31 (0.03) 0.04 (0.01) *变量值表示为均值(标准误)，所有变量值由头对头文献得到。 20 模型输入 事件与药物成本 致死的 事件 缺血性心脏病 心肌梗死 充血性心脏衰竭 中风 失明 终末期肾脏病 截肢 溃疡 严重低血糖 艾塞那肽+OAD 甘精胰岛素+OAD 非致死的 均值 标准误 -46,547 15,480 14,059 --18,233 0 0 0 0 0 --0 0 维持 均值 18962 标准误 2640 均值 13447 标准误 2988 41059 8121 9393 2359 15,480 0 9409 0 22449 3548 13599 4900 11029 702 9258 4287 12659 0 336 0 20183 0 3209 0 35136 24505 10102 7356 3,830 23,472 8,944 OAD：口服降糖药 21 模型输入 BMI 相关成本 *来源： 郭慧,李骏, 江钟立 (2007). 体力活动的增加对2型糖尿 病患者糖脂代谢和医药费 用影响的随访观察.中国康 复医学杂志,22,395-8. BMI <=23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40+ 年成本 (2014¥) 0 1,520 3,743 5,966 8,189 10,412 12,635 14,859 17,082 19,305 21,528 23,751 25,974 28,198 30,421 32,644 34,867 37,090 22 结 果 基本案例分析 图1. 糖化血红蛋白在治疗组（EBID+OAD） 和对照组（IGQD+OAD）中随着时间的进展 图2. 体重在治疗组（EBID+OAD）和对照组 （IGQD+OAD）中随着时间的进展 23 结 果 Total Events Predicted Macrovascular 大血管事件 IHD 缺血性心脏病 MI 心肌梗死 CHF 充血性心脏衰竭 Stroke 中风 Microvascular 微血管事件 Blindness 失明 Nephropathy 肾病 Amputation 截肢 Fatal 致死的 Macrovascular 大血管 Microvascular 微血管 IGQD+OAD EBID+OAD Difference Non-Fatal 128.19 128.48 58.27 57.42 Fatal 0 148.12 5.65 14.68 Non-Fatal 126.80 126.80 58.45 56.95 Fatal 0 146.74 5.76 14.66 -1.39 -3.07 0.29 -0.49 51.47 27.90 44.05 0 2.68 4.37 51.56 28.09 43.54 0 2.66 4.36 0.09 0.17 -0.52 167.16 7.02 -1.29 -0.04 168.45 7.06 Cost-Effectiveness (Per Patient) IGQD+OAD EBID+OAD Difference Discounted Cost, ¥ 359,879.13 280,479.64 -79,399 Discounted QALYs 12.42 14.28 1.86 Discounted Life Years 16.18 16.21 0.03 Cost per QALY, ¥ Dominates -42,608 Cost per Life Year, ¥ Dominates -2,960,112 Total Costs, ¥ IGQD+OAD EBID+OAD Macrovascular 大血管事件 IHD 缺血性心脏病 MI 心肌梗死 CHF 充血性心脏衰竭 Stroke 中风 Microvascular 微血管事件 Blindness 失明 Nephropathy 肾病 Amputation 截肢 Hypoglycemia 低血糖 药物治疗 Treatment * BMI相关成本 BMI Costs 总计 Total 12,803,413 15,533,205 3,239,057 5,415,628 12,510,471 15,245,177 3,259,535 5,376,725 3,339,996 257,183 1,167,913 1,219,394 79,862,595 237,040,744 359,879,125 3,355,873 259,324 1,148,709 1,131,339 120,118,283 118,074,198 280,479,635 Hypoglycemia † IGQD+OAD EBID+OAD Symptomatic 12963 12286 Severe 458 434 24 结 果 单变量敏感性分析 糖化血红蛋白 健康效用 年龄 吸烟者比例 种族 收缩压 性别 高密度脂蛋白胆固醇 总胆固醇 不良反应 体重指数 成本 并发症 图3. 单变量敏感性分析的暴风图 25 结 果 概率敏感性分析 CE threshold value: ¥46,629 % cost effective: 99.9% 相比甘精胰岛素，艾塞 那肽不仅能够提供附加 的效益，还能降低成本. Scatter plot of incremental cost-effectiveness ratios for the treatment (EBID+OAD) arm versus control (IGQD+OAD) arm with a CE threshold value of ¥46,629 (GDP per capita in China in 2014). 26 结 果 概率敏感性分析 Cost effectiveness acceptability curve for the treatment (EBID+OAD) arm versus control (IGQD+OAD) arm. 27 结论与讨论  相比甘精胰岛素+口服降糖药，艾塞那肽+口服降糖 药能获得更多的QALY和生命年，还能降低成本  在调整一些关键因素后，成本-效果分析结果是稳健 的  研究结果部分支持来自德国、瑞士、英国、葡萄牙 、土耳其和西班牙等国家的同类研究的结果 28 实 例 研究一. 艾塞那肽 vs. 甘精胰岛素 研究二. 沙格列汀 vs. 格列美脲 1. Xiaoyong Wang, Shuyan Gu, Qing Qiao, Weiguo Gao, Susan Grandy, Hengjin Dong. Cost-Effectiveness of Exenatide Twice Daily vs. Insulin Glargine as Add-on Therapy to Oral Antidiabetic Agents in Type 2 Diabetes in China. Diabetes, 65 (Supplement 1) A564-A594. 2. Shuyan Gu, Jing Deng, Lizheng Shi, Yiming Mu, Hengjin Dong(*). Cost-effectiveness of saxagliptin vs glimepiride as a second-line therapy added to metformin in Type 2 diabetes in China. Journal of Medical Economics, 2015, 1–13. 29 目 的 沙格列汀+二甲双胍 vs. 格列美脲+二甲双胍在单 独使用二甲双胍疗效不佳时的成本-效果分析 沙格列汀 ★ 降糖效果好 ★ 良好安全性和耐受性 ★ 不增加体重 ★ 不增加低血糖发生率 格列美脲 ★ 在中国广泛使用 ★ 降糖效果好 ☆ 增加体重 ☆ 增加低血糖的发生率 30 方 法 文献研究 中英文数据库系统检 索得到:2157篇文献  英文数据库 (PubMed and Web of Science)  中文数据库 (中国知网, 万方数据,去重，排除883篇 维普)  1995-2014 1274篇文献进行初筛  纳入标准： 阅读标题和摘要进行 初筛，排除894篇  随机对照试验或观察性研究；  以HbA1c作为主要结局指标； 380篇文献进行二筛  研究期限≥12周； 阅读全文进行二筛， 排除379篇  除目标药物、饮食调节和运动，患者不服用其他药物； 最终得到1篇文献 31 模型输入 患者资料 变量 * 均值 标准误 48.51 0.48 6.7 1.21 0.06 0.07 身高, m 1.63 0 吸烟者比例,值: 0–1 0.183 0.0046 8.70 5.13 1.11 130.99 71.34 0.09 0.14 0.0013 2.26 2.15 基线人口统计学资料 基线年龄, y 女性比例, 值: 0–1 病程, y 可变的危险因素 糖化血红蛋白, % 总胆固醇, mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇, mmol/L 收缩压, mmHg 体重, kg *大多数变量值从头对头文献获得，没有的变量从公开发表的观察性研究获得。 【头对头文献】朱凤, 宋晓燕 (2014). 沙格列汀治疗2型糖尿病的疗效及其对胰岛β细胞功能影响的研究.中国糖尿病杂志, 22, 494-6. Ji LN, Hu DY, Pan CY, et al. (2013). Primacy of the 3B approach to control risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes patients. Am J Med, 126, 911-25. General Administration of Sport of China. National Physique Monitoring Bulletin (2010).http://www.sport.gov.cn/n16/n1077/n297454/2052709.html. Accessed in December 2014. Xu Y, Wang LM, He J, et al. (2013). Prevalence and control of diabetes in Chinese adults. JAMA, 310, 948-58. 32 模型输入 临床资料 变量 * 沙格列汀+二甲双胍 格列美脲+二甲双胍 糖化血红蛋白降低量, % –1.40 (0.15) –1.20 (0.13) 体重改变量, kg –2.39 (3.06) 0.53 (3.33) 症状性低血糖发生率 0.0264 (0.0264) 0.1544 (0.0586) 严重低血糖发生率 0.0006 (0.0040) 0.0034 (0.0095) *变量值表示为均值(标准误)，所有变量值由头对头文献得到。 【头对头文献】朱凤, 宋晓燕 (2014). 沙格列汀治疗2型糖尿病的疗效及其对胰岛β细胞功能影响的研究.中国糖尿病杂志,22, 494-6. 郑亚明, 吴晶,谢琨 (2012). 2型糖尿病患者低血糖事件发生率及费用研究.中国农村卫生事业管理, 32, 1195-8. 33 模型输入 年药物成本 药品 规格 最高零售 价, ¥ 日剂量, mg/d 年治疗成 本, ¥ 沙格列汀 5 mg* 7 片 69.65 5 3,632* 1,577‡ 5,209 格列美脲 2 mg* 15 片 77.90 2.8 2,654† 1,577‡ 4,231 二甲双胍年 总成本, ¥ 治疗成本, ¥ *Official drug price list of Price Bureau for saxagliptin in eastern China. †Official drug price list of Price Bureau for glimepiride in eastern China. ‡Obtained from Hou et al. The cost for metformin is ¥366.9 per 12 weeks, and thus the cost of metformin= 366.9 * 4 = 1467.6. Convert to 2014 using CPI from 2013 to 2014, annual cost of metformin= 1467.6*102.6/100*104.75/100=¥1577.28. Price Bureau. Official drug price list for saxagliptin. http://www.zjpi.gov.cn/main/html/2014/CT10046/eec3f13a8b2d46258a93966273078df7.html. Accessed in December 2014. Price Bureau. Official drug price list for glimepiride. http://www.zjpi.gov.cn/main/html/2014/CT10046/dd72e4240a7e4c1da820a849642f7b37.html. Accessed in December 2014. Hou XY, Zen Z, Tao X, et al. (2014). Cost-effectiveness analysis of 2 dosage forms of metformin hydrochloride in the treatment of type 2 diabetes. China Pharmacy, 25, 1844-7. 34 模型输入 并发症和低血糖成本 事件 缺血性心脏病 心肌梗死 充血性心脏衰竭 中风 失明 终末期肾脏病 截肢 溃疡 * 严重低血糖 致死的 非致死的 均值 标准误 均值 标准误 -0 39,041 0 46,547 0 46,547 0 15,480 0 15,480 0 14,059 0 18,141 0 --12,048 0 --114,640 0 18,233 0 18,233 0 0 0 13,989 443.2 维持 均值 标准误 6,970 0 10,692 0 9,409 0 8,169 0 9,298 0 91,982 0 14,534 0 4,924 0 3,830 注:并发症成本和严重低血糖成本主要从文献获得，仅溃疡的成本从文献+医院调查获得； Gao L, Zhao FL, Li SC. (2012). Cost-utility analysis of liraglutide versus glimepiride as add-on to metformin in type 2 diabetes patients in China. Int J Technol Assess Health Care, 28, 436-44. Li HC, Xu F, Wang F. (2011). Cost-effectiveness of biphasic insulin aspart 30 combined with metformin in patients with type 2 diabetes mellitus. Chinese Journal of New Drugs, 20, 2163-70. Palmer JL, Gibbs M, Scheijbeler H, et al. (2008). Cost-effectiveness of switching to biphasic insulin aspart in poorly-controlled type 2 diabetes patients in China. Adv Ther, 25, 752-74. 郑亚明, 吴晶,谢琨 (2012). 2型糖尿病患者低血糖事件发生率及费用研究.中国农村卫生事业管理, 32, 1195-8 35 模型输入 BMI 相关成本 *来源： 郭慧,李骏, 江钟立 (2007). 体力活动的增加对2型糖尿 病患者糖脂代谢和医药费 用影响的随访观察.中国康 复医学杂志,22,395-8. BMI <=23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40+ 年成本 (2014¥) 0 1,520 3,743 5,966 8,189 10,412 12,635 14,859 17,082 19,305 21,528 23,751 25,974 28,198 30,421 32,644 34,867 37,090 36 结 果 基本案例分析 图1.糖化血红蛋白在治疗组（沙格列汀+二甲双胍）和 对照组（格列美脲+二甲双胍）中随着模拟时间的进展 图2. 体重在治疗组（沙格列汀+二甲双胍）和对照 组（格列美脲+二甲双胍）中随着模拟时间的进展 37 结 果 总事件预测 大血管事件 缺血性心脏病 心肌梗死 充血性心脏衰竭 中风 微血管事件 失明 肾病 截肢 致死的 大血管 微血管 其他 成本-效果 (单个患者) 格列美脲+二甲双 沙格列汀+二甲双 胍 胍 非致死 致死 非致死 致死 差异 117.4 108.7 42.8 43.6 0.0 119.1 3.9 10.6 116.3 108.8 42.2 43.2 0.0 116.2 3.8 10.2 –1.0 –2.8 –0.7 –0.8 43.7 30.3 49.3 0.0 2.8 4.6 42.5 30.5 46.6 0.0 2.7 4.3 –1.2 0.1 –3.0 ---- 133.6 7.4 857.1 ---- 130.2 7.0 860.8 –3.4 –0.3 3.7 总成本,* ¥ 大血管事件 缺血性心脏病 心肌梗死 充血性心脏衰竭 中风 微血管事件 失明 肾病 截肢 低血糖 药物治疗 BMI相关成本 总计 低血糖† 格列美脲+二 甲双胍 沙格列汀+二甲 双胍 8,705,008 14,630,033 2,542,758 2,743,846 8,678,793 14,596,760 2,517,399 2,742,735 2,983,962 13,824,176 3,847,717 1,333,739 63,754,426 171,089,513 285,455,177 2,939,578 14,013,694 3,608,470 1,021,374 68,357,021 122,596,983 241,072,807 Discounted Cost 285,455.18 241,072.81 –44,382 症状性 13,981 11,557 Discounted QALYs 13.00 14.01 1.01 严重 498 411 Discounted LY 16.64 16.67 0.03 Cost per QALY –43,883 Cost per LY –1,710,926 38 结 果 单变量敏感性分析 健康效用 糖化血红蛋白 体重指数 年龄 收缩压 性别 总胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 成本 吸烟者比例 图3.单变量敏感性分析的暴风图 39 结 果 概率敏感性分析 ¥179,300 ¥129,300 ¥79,300 ¥29,300 Cost -3.00 -2.00 -1.00 ¥-20,7000.00 1.00 2.00 3.00 4.00 CE threshold value: ¥43,320 % cost effective: 74.3% 5.00 ¥-70,700 相比格列美脲，沙格列 ¥-120,700 汀不仅能够提供附加的 ¥-170,700 效益，还能降低成本. ¥-220,700 ¥-270,700 Benefit CE Pairs Mean CE Threshold Scatter plot of incremental cost-effectiveness ratios for saxagliptin+metformin vs glimepiride+metformin 40 结 果 概率敏感性分析 Cost Effectiveness Acceptability Curve 1 Probability Cost Effective 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Threshold Value, ¥ Cost effectiveness acceptability curve for saxagliptin+metformin vs glimepiride+metformin 41 结论与讨论  相比格列美脲+二甲双胍，沙格列汀+二甲双胍能 获得更多QALY和生命年，还能降低成本  在调整一些关键因素后，成本-效果分析结果是 稳健的  研究结果部分支持来自瑞典、德国和阿根廷等国 家的同类研究的结果 42 政策建议  相比甘精胰岛素+口服降糖药，艾塞那肽+口服 降糖药能获得更多QALY和生命年，还能降低成 本  相比格列美脲+二甲双胍，沙格列汀+二甲双胍 能获得更多QALY和生命年，还能降低成本  医保决策  临床合理用药  临床路径设计 43 horizon666666@163.com