附件3：国家励志奖学金申请审批表.doc

（ 2012 — 2013 学校： 学年）国家励志奖学金申请审批表 院系： 姓名 基本 政治面貌 情况 专业、班级 学号： 性别 出生年月 年 月 民族 入学时间 年 月 学制 联系电话 实行综合考评排名：是□ 否□ 身份证号 学习 情况 / 成绩排名： 必修课 门，其中及格以上 家庭户籍 家庭 经济 情况 家庭月收入 城镇□ 门 日期 如是，排名： 农村□ 人均月收入 家庭详细住址 困难情况认定档次 大学 期间 主要 获奖 情况 （名次/总人数） / （名次/总人数） 家庭人口总数 收入来源 家庭固定电话 一般困难□ 奖项名称 困难□ 特殊困难□ 颁奖单位 申请 理由 （200 字以 上） 申请人签名（手签）： 年 月 日 推荐 理由 （100 字以 上） 推荐人（辅导员或班主任）签名： 年 月 日 月 日 院 (系) 意 见 院系主管学生工作领导签名（签章）： 年 学 校 经评审，并在校内公示 个工作日，无异议，现报请批准该同学获得国家励 志奖学金。 意 见 （学校公章） 年 月 制表：山东省学生资助管理中心 日 2012 年版