附件3：大陆地区人民出入台湾地区申请书.doc

收件號： ＭＶ０１０１ 承辦人編號姓名： 大陸地區人民入出臺灣地區申請書 英文姓名 (正楷填寫) 姓 名 原名 (別名) 出生 民國 年月 申 日 (西元 年 性 別 □男 月 日 年) 申請事由 及 代 碼 請 現 本職： 人 職 裝 訂 線 □女 □初次申請 □再次申請 出 省 縣 生 (市) (市) 地 學 歷 現 住 □大陸 □港澳 □國外 地 區 所經 □香港 第三 ） 地區 □其他（ 身 分 證 明 號 碼 統 一 證 號 ( 無 則 免 填 ) □單次 入出境證 □逐次加簽 許可證 證 別 □多次 兼職： 經歷 (含曾任職務、具有 資 何種專業造詣等) 居 住 地 址 料 聯 絡 地 址 □ 大陸地區所發 號 證 照 護照 資 料 □ 其他 碼 電 話 電 話 何時由 地點： 何地到 僑居地 時間： 發照日 期及效 期 外 國 ※可不填 ※可不填 ※可不填 國 種 日 簽 證 別 類 期 資 料 姓名 出生年月日 存歿 職業 現 申 稱謂 請 父 人 母 親 屬 配偶 狀 子 況 女 來臺地址 新北市板橋區大觀路一段 59 號 (旅館)及 聯絡人 名 出生年月日 身分證號 探親探病 稱謂 姓 奔喪對象 資 料 效 期 ※可不填 停 留 ※可不填 期 限 住 地 址 電 話 電 子 郵 件 信 箱 jaime7@ntua.edu.tw 現 住 地 址 電話及手機號碼 代 申 請 人 資 料 □同意以簡訊方式通知核准，手機號碼:__________________ 一、請貼最近 6 個月內所拍攝 代辦旅行社 之彩色、脫帽未帶有色眼 註冊 鏡，五官清晰、不遮蓋， 編號 相片不修改，足資辨識人 貌，直 4.5 公分橫 3.5 公 公司及負責人戳記 分人像自頭頂至下顎之長 度不得小於 3.2 公分及超 過 3.6 公分，白色背景之 正面半身薄光面紙照片， 且不得使用合成照片。 二、照片背面請書寫姓名、出 生日期。 貼 照 片 處 服務網址為:http://www.immigration.gov.tw/aspcode/QA_Class1.asp 條 碼 編 號 95.10.1,500 本 請 勿 污 損 表單編號：QW2701-03 申 報 事 項 一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定：「大陸地區人民在臺灣地區 申請事由(代碼) 以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者， 社 會 交 流 免予追訴、處罰。」 探親(03) 二、申請人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務 奔喪(35) 團聚(53) 或為其成員者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法 探病(64) 運回遺骸骨灰(76) 律責任。 人道探親(77) □申 請 人 未 曾 任 大 陸 地 區 黨 務 、 行 政 、 軍 事 或 具政治性機關（構）、團體之職務或 進行刑事訴訟(78) 兩岸會談或專案活動(81) 為其成員者。 □申 請 人 曾 任 大 陸 地 區 黨 務 、 行 政 、 軍 事 或 具政治性機關（構）、團體之職務或為 隨行駐華(87) 飛航任務(88) 其成員者， 曾 任 職 於 專案許可(95) □申 請 人 現 任 大 陸 地 區 黨 務 、 行 政 、 軍 事 或 具政治性機關（構）、團體之職務或為 公法給付(105) 隨行團聚(133) 其成員者， 現 任 職 於 大陸船員(135) 一、本申請書由申請人或代申請人親自據實填寫，如未據實填寫經查獲者，得撤銷其 節日包機(147) 短暫團聚(148) 緊急醫療包機(152) 特定人道包機(153) 就醫（23） 伴醫（24） 入境許可，並限期離境。由在臺親屬委託他人代為送件時，應檢附委託書。 文 教 交 流 地 址 電 話 接待 單位 推廣教育中心 注 意 事 項 新北市板橋區大觀路一段 59 號 22723568 負責人 張國治 二、申請人來臺期間應遵守中華民國法令，並依限離臺，且不得從事與許可目的不符 之活動。 宗教活動(09) 文教活動(79) 傳習民族技藝(81) 大眾傳播活動(83) 衛生活動(91) 環保活動(94) 法律活動(99) 體育活動(102) 地政活動(112) 大陸地區 居民身分證正反面影本資料 營建活動(113) 公共工程活動(114) 學術科技活動(115) 學術科技研究活動(116) 消防活動(119) 社會福利活動(129) 經 濟 交 流 商務活動(金，馬)(16) 以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。 ※申請人： 審 簽章 核 意 見 代申請人 簽章 核轉單位簽註同意與否意見及簽章 產業交流活動(82) 經貿活動(89) 交通事務活動(90) 農業活動(92) 財金活動(93) 勞工交流活動(106) 產業科技活動(117) 產業科技研究活動(118) 履行契約(126) 跨國企業內部人員調動(127) 消費者保護活動(130) 國際性會議(136) 商 務 活 動 備 註 中央目的事業主管機關核准大陸 地區專業人士來臺文號 機關名稱： 文號： 年 月 日 號函 商務訪問(139) 商務考察(140) 商務會議(141) 演講(142) 商務研習、受訓(143) 履約服務活動(144) 參加商展(145) 參觀商展 (146)