特定细胞免疫疗法医疗保险健康增值服务手册（版本号：2023年9月) 2023-09.pdf

新华人寿保险股份有限公司 特定细胞免疫疗法医疗保险 健康增值服务手册 （版本号：2023-01） 2023 年 9 月 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 ——重要提示——  本手册为新华人寿保险股份有限公司（以下简称“新华保险” ）特定细胞免疫 疗法医疗保险产品健康增值服务手册。为更好地提供服务，新华保险保留对 本手册解释及内容变动等权利。如发现手册内容与保险合同条款不一致，或 未尽事宜，请以保险合同条款为准。  本手册所述的特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务属于健康管理 服务范畴，申请前提为符合特定细胞免疫疗法医疗保险产品（以下简称“本 合同” ）条款所指的保险责任范围及额度。  您可以享受本手册所述的特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务中 的药品费用直付服务和【附加服务】医疗费用垫付服务（此两项服务不等同 于理赔） ，也可以先自行支付上述费用后再向新华保险提出理赔申请。  本手册所述的特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务由新华保险委 托第三方上海镁信健康科技股份有限公司（以下简称为“镁信健康” ）为您提 供。  新华保险依法保证数据安全和保护个人隐私，将在您授权的范围之内合理使 用并尽力保护您的个人信息。为了更好地提供服务，新华保险及镁信健康会 就您申请的服务向您询问或通过其他方式获取您的姓名、性别、电话号码、 地址、社保情况、现病史及既往病史等个人信息，您有权决定是否同意提供 或授权获取相关信息。新华保险不承担因上述信息缺失导致的任何损失。  对于合理控制范围以外的原因，包括但不限于自然灾害、罢工或骚乱、物质 短缺或定量配给、暴动、战争、政府行为、通讯或其他设施故障或严重伤亡 事故等，致使延迟或未能履行服务的，新华保险及镁信健康不负任何责任。 1 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 目 录 第一章 服务指引....................................................................................................................................... 3 第二章 隐私政策..................................................................................................................................... 10 第三章 投诉、意见反馈与争议解决 ................................................................................................ 13 附件一：服务申请书（样例） ........................................................................................................... 14 附件二：具备开展特定细胞免疫治疗资质的医疗机构清单 .................................................... 16 附件三：领药确认书（样例） ........................................................................................................... 23 附件四：保险金领款同意书（样例） .............................................................................................. 25 附件五：索赔申请书（样例） ........................................................................................................... 26 附件六：医疗垫付服务协议模板 ....................................................................................................... 28 附件七：垫付费用明细确认单模板 .................................................................................................. 30 2 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 第一章 服务指引 《特定细胞免疫疗法医疗保险》配套的健康增值服务包括：诊前服务(即医 院推荐、专家门诊、住院就医协助)、诊中服务（即药品费用直付、住院费用垫 付、院中陪诊）、诊后服务（即代办理赔、院后回访、专家复查）。 现将相关服务申请条件、服务申请流程、服务内容及注意事项等介绍如下： （一） 服务申请条件 本合同所指的特定细胞免疫治疗指被保险人在本公司指定医疗机构使用国 家药品监督管理机构批准的指定药品对本合同约定的指定适应症进行的细胞免 疫疗法治疗。 其中，指定药品及指定适应症列表请见本合同条款，后续本公司可根据细胞 免疫疗法使用药品临床应用的发展等因素进行调整。如有调整，将在本公司主页 （www.newchinalife.com）进行公示。 其中，指定医疗机构指本公司指定的具备开展本合同所指的特定细胞免疫治 疗资质的医疗机构（含其特需医疗、国际部医疗）。具体可登录本公司主页 （www.newchinalife.com）查询或咨询本公司全国客户服务电话 95567。 被保险人（以下简称“您”）在本合同保险期间内且于等待期后由本公司认 可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的“恶性肿瘤——重度”（保险期间 届满时按本保险规定续保的，对续保前保险期间内确诊初次发生的本合同所指的 “恶性肿瘤——重度” ，在续保保险期间内不受本款规定的初次限制） ，且有意向 接受本合同所指的特定细胞免疫治疗的，您可以申请本合同配套的健康增值服务。 （二）服务申请流程 第一步：提出需求 当您发生本合同约定的保险事故需要申请本合同配套的健康增值服务时，请 拨打新华保险全国统一客服电话 95567 提出需求。新华保险将记录您的需要并转 办镁信健康服务专员跟进您的需求。 3 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 第二步：提交申请 服务专员将在 6 小时内联系您介绍整体服务流程及重要事项，并于 3 个工作 日内协助您完成服务申请及后续申请审核所必须的材料收集（详见下表） 。 序号 材料名称 1 保险合同 形式要求 被保险人身份证件 2 注：被保险人为无或限制行为能力人时需要补充提供其监护人身 份证件及监护关系证明 3 申请前认可医院专科医生出具的疾病诊断书原件、出院小 原件拍摄 结或完整病历原件、必要病理检验、血液检验及其他科学 或扫描件 方法检验报告原件 4 与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证 明和资料原件 5 服务申请书（请见本手册附件）原件 为保障您的权益，请您予以配合提供。 由于您提供不真实、不准确、不完整、不及时或不能反映当前情况的上述资 料，而导致本服务发生缺失偏差或延误，相应责任将由您自行承担。 第三步：申请审核 材料齐全后，镁信健康将与新华保险进行审核并出具审核结论，审核事项包 括保险责任匹配、就医及用药合理性评估等。该环节整体审核时长一般为 3 个工 作日，情形复杂的最长不超过 30 个自然日。 第四步：结论通知 审核完成后将通过短信或电话的方式及时通知您结论并进行必要解释。 对于审核通过的服务申请，镁信健康将根据您的需求在本手册服务内容的范 围为您提供服务。 【附加服务】 对于审核不通过的服务申请，如您对就医及用药合理性评估结果仍有疑问， 且希望再次确认结果时，镁信健康将向您提供一次 MDT 多学科会诊服务（或专家 门诊就医协助服务）。若经上述服务后确认符合就医及用药合理性的，您可参照 4 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 上述流程重新提交服务申请。  MDT 多学科会诊服务 选择该项服务并提供相应资料后，镁信健康将根据病情及您的需求，协调肿 瘤内科、肿瘤外科、放射科、放疗科、病理科等专家（不少于 3 名）进行多学科 联合会诊，制定个性化治疗方案，为您提供更加全面、精准、科学的诊断。会诊 方式为您或家属前往指定医院或线上视频会诊，会诊结束后专家将出具会诊报告。  专家门诊就医协助服务 选择该项服务，镁信健康将协助您前往医院（支持医院范围请见本手册附件） 进行就诊，就诊过程中产生的挂号费用、诊疗费用、交通食宿等其他费用需由您 自行承担。 （二） 服务内容 『诊前服务』  医院推荐 镁信健康将在审核通过后的 1 个工作日内联系您，告知您符合本合同约定的 指定医疗机构清单并综合考虑入院时效、可协调资源、医院距离、医院救治水平、 您的实际情况等因素，在指定医疗机构清单范围内提供不少于 3 家供您选择，您 评估后可选择其中任一一家进行后续治疗。  专家门诊 在您选定医院后的 3 个工作日内（您有特殊要求的除外），镁信健康将协助 您预约所选医院的专家门诊，距离预约成功日不超过 10 个工作日（您有特殊要 求延后就诊的除外） 。专家门诊不限次数，直至专家给出诊疗决定。  住院就医协助 当专家门诊确定您可以实施特定细胞免疫疗法并确定治疗方案后，如符合 住院指征，镁信健康将在 7 个工作日内协助您入住该指定医疗机构进行特定细 胞免疫疗法住院治疗。 『诊中服务』  药品费用直付 在您入住指定医疗机构，并向镁信健康提供特定细胞免疫疗法指定药品处 方后，镁信健康将在 2 个自然日内为您提供院外药房（拥有指定药品经营权的 5 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 专业药店）药品费用直付服务，内容包括指定药品的订购，指导您签署用药协 议，提供指定药品费用直付（药品费用发票将由镁信健康收取） ，协助您向治疗 医院报备购药信息及协调药品运输等事宜。 上述服务全程由镁信健康提供，药品费用直付金额以本合同剩余保险金额 为限。对于镁信健康已经直付的费用，新华保险将不再接受您个人提交的理赔 申请。 在收到药品的同时，您需要补充以下纸质材料，以便镁信健康收取及办理 后续理赔： ①被保险人身份证件原件（出示后退还）及复印件（被保险人为无或限制 行为能力人时需要补充提供其监护人身份证件及监护关系证明复印件）、 ； ②签署完善的《领药确认书》原件（若被保险人委托监护人之外的他人代 为领取或接收药品的，还应提供委托授权书原件、委托人和受托人的身份证件 原件）； ③签署完善的同意镁信健康后续领取保险合同理赔款的《保险金领款同意 书》原件； ④签署完善的《索赔申请书》原件。 上述《领药确认书》 《保险金领款同意书》 《索赔申请书》文件样式请见本 手册附件。 【附加服务】  住院费用垫付 为解决您在住院过程中除特定细胞免疫疗法指定药品外其他医疗费用资金 缺口，在您已经申请药品费用直付的前提下，镁信健康可为您在住院期间提供 住院押金及其他住院医疗费用的垫付（不包括任何门急诊费用） ，待您正式提交 索赔申请并获得赔款后偿还所垫付费用给镁信健康。当您的住院押金不足时， 您可提前联系镁信健康申请追加垫付款。 6 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 医疗费用垫付服务不同于理赔，垫付是为缓解您就医期间资金压力，不代 表已确认符合保险责任。如您最终不符合保险合同约定的赔偿条件，或垫付费 用超过最终厘定的理赔金，镁信健康有权向您追偿该笔垫付费用。 申请上述附加服务并最终获得垫付的过程中，您需要额外提供以下纸质材 料，以便镁信健康收取及办理后续理赔： ① 签署完善的《医疗垫付服务协议》原件； ② 签署完善的《垫付费用明细确认单》原件。 上述《医疗垫付服务协议》《垫付费用明细确认单》文件样式请见本手册附 件。  院中陪诊 在您入院期间，镁信健康将安排服务专员为您提供全程专业医学陪诊及医 疗咨询，如分析解读病历、临床及病理诊断、检验阳性指标分析等，同时跟踪 您在住院期间的医疗动态及医疗需求。 上述服务按照医学通用规则和规范，在医疗机构和您的允许下进行。 『诊后服务』  代办理赔 您出院时，镁信健康将安排服务专员陪同您办理出院手续，按照新华保险理 赔签收标准，协助您备齐理赔申请材料并代为申请理赔（理赔款中由镁信健康先 行垫付的部分由镁信健康领取，其他部分，如住院津贴、康复津贴等保险金由您 领取）； 镁信健康将在您备齐索赔申请材料后的 3 个工作日内寄送至新华保险指 定的分支机构进行理赔受理。  院后回访 镁信健康将结合您的出院医嘱，根据您的病情及康复情况，在出院后 6 个月 内提供医学咨询、定期随访、效果评估和康复指导。  专家复查 7 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 如您需要，镁信健康将为您安排一次专家门诊就医协助服务。镁信健康将优 先按照您的要求预约已实施特定细胞免疫疗法治疗的医院专家，并在 3 个工作日 预约成功，距离预约成功日不超过 10 个工作日（您有特殊要求延后就诊的除外） 。 注：就诊过程中产生的挂号费用、诊疗费用、交通食宿等其他费用，及后续 再次申请的门诊费用均需由您自行承担。 （四）注意事项  服务申请常见审核不通过原因包括以下类型，请您提前阅知： ① 跨癌种超适应症申请； ② 病理诊断与适应症要求不符； ③ 投保前疾病未如实告知导致影响保险合同成立； ④ 其他不满足保险责任或服务申请范围的事由。  服务申请审核及服务实施过程需要一定的时间，建议您尽早申请特定细 胞免疫疗法健康增值服务。如您急需进行特定细胞免疫疗法治疗，也可选 择不申请特定细胞免疫疗法健康增值服务，自行前往特定细胞免疫疗法 指定医疗机构就医并使用《特定细胞免疫疗法医疗保险药品清单》里的药 品，后续可按照理赔流程直接向新华保险提交理赔申请。新华保险将按照 保险合同约定及时处理您的理赔申请。 请注意：不满足保险合同约定责任范围的费用不予理赔。 8 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 ·健康增值服务时限承诺· 本合同配套的健康增值服务期限如下：  诊后服务中“院后回访、专家复查”，服务期限至特定细胞免疫疗法住院结 束后的 6 个月内。  除上述之外，其他服务的服务期限为本合同约定的等待期之后至治疗期结束 之日。  各项健康增值服务时效如下：  服务申请审核时效：3 个工作日，情形复杂的不超过 30 个自然日  专家门诊就医协助服务时效：3 个工作日  MDT 多学科会诊服务时效：7 个工作日  就医协助服务时效：门诊 3 个工作日，住院 7 个工作日  药品费用直付时效：2 个自然日  住院费用垫付时效：2 个工作日 9 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 第二章 隐私政策 为提供本手册所述的特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务（ “服务” 或“本项服务” ），服务过程中需要您授权新华保险收集、使用、存储或必要时向 医疗机构、公安部门、相关其他机构及个人查询、调阅、摘抄、复印您的相关材 料和个人信息。请仔细阅读并理解本《隐私政策》 ，以了解新华保险在本项服务 中处理个人信息的规则。 (一) 新华保险委托镁信健康（与新华保险合称为“我们” ）为您提供本项 服务并处理个人信息。镁信健康将仅在本隐私政策所述处理目的、方式和范围内 处理个人信息。新华保险会要求镁信健康采取必要措施保护个人信息，并对其个 人信息处理活动进行监督。 (二) 请注意，新华保险个人信息保护政策的内容将自动成为本《隐私政 策》的组成部分。在申请服务过程中，如其他对您个人信息的处理事宜，本《隐 私政策》未予以说明的，以新华保险个人信息保护政策为准；如就您的同一个人 信息处理事项，本《隐私政策》和新华保险个人信息保护政策存在不一致的，以 本 《 隐 私 政 策 》 为 准 。 您 可 以 在 新 华 保 险 官 方 网 站 （https://www.newchinalife.com/）的显著位置找到并阅读新华保险个人信息 保护政策。请您在申请服务时详细阅读并理解本《隐私政策》和新华保险个人信 息保护政策的内容，特别是以字体加粗及标注下划线的方式显著提示的条款，以 便做出适当的选择，确保最大程度保护您的利益。 (三) 我们如何收集和使用个人信息 如您选择申请本项服务，您需要向我们提供的与本项目相关的如下个人信息， 如果您不同意提供以下信息，我们将无法向您提供服务： 1. 就医和用药合理性评估 在您选择申请特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务时，为指导您完 成服务申请，您需要提供如下相应的材料以进行就医和用药合理性评估：您已确 10 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 诊疾病的疾病诊断书 ．．．．．扫描件 ．．．、出院小结 ．．．．或完整病历扫描件 ．．．．．．．．、必要病理检验、血液 ．．．．．．．．． 检验及其他科学方法检验报告扫描件 ．．．．．．．．．．．．．．．．、药品处方 ．．．．扫描件 ．．．、保险合同 ．．．．扫描件 ．．．、被保 ．． 险人有效身份证件扫描件 原因、伤害程度等有关的 ．．．．．．．．．．．以及与确认保险事故的性质、 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 其他证明和资料 ．．．．．．．。 如被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，需由监护人代为申 请本项服务，需要补充提供其监护人的有效身份证件及监护关系证明扫描件 ．．．．．．．．．．．．．．．．。 如您申请的服务未通过就医和用药合理性评估，新华保险会将使用您的以上 个人信息为您提供一次 MDT 多学科会诊服务或专家门诊就医协助服务。 2. 药品费用直付服务 在您通过就医和用药合理性评估，选择就医协助入住指定医疗机构，并向我 们提供特定细胞免疫疗法指定药品处方 ．．．．．．．．．．．．．．后，我们会为您提供院外药房的（拥有指 定药品经营权的专业药店）药品费用直付服务，并收取您的指定药品费用发票原 件。在您收到指定药品后，您需要补充提供被保险人身份证件复印件 ．．．．．．．．．．．（被保险人 为无民事行为能力人或限制民事行为能力人时需要补充提供其监护人身份证件 ．．．．．．． 及监护关系证明复印件 （若被保险人委托监护人之外的他人代 ．．．．．．．．．．）、《领药确认书》 为领取或接收药品的，还应提供委托授权书原件、委托人和受托人的身份证件原 ．．．．．．．．．．．．． 件 《索赔申请书》、 《保险金领款同意书》，便于我们进行办理后续理赔。上述 ．）、 材料中您所提供的个人信息包括被保险人、受益人以及领款人的姓名、性别、国 籍、行业、职业、年龄、证件类型、证件号码 ．．．．、证件有效期限、联系电话、联系 地址以及关系证明 ．．．．，并需提供领款账户的户名、开户银行名称以及银行账号 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。 3. 住院费用垫付服务 在您已经申请药品费用直付服务的前提下，如需申请除特定细胞免疫疗法指 定药品外其他住院费用垫付服务，您需要提供《医疗垫付服务协议》、 《垫付费用 明细确认单》以便于我们进行办理后续理赔，上述材料中您所提供的个人信息包 括被保险人姓名、性别、联系电话、证件类型、证件有效期、证件号码 ．．．．、保单号、 开户银行名称以及银行账号 ．．．．．．．．．．．．。 11 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 (四) 我们如何对外提供、转移、公开个人信息 我们不会向新华保险、镁信健康以外的其他任何公司、组织和个人提供、转 移或公开披露您的个人信息，但法律法规或新华保险个人信息保护政策另有规定 的情况除外。 (五) 我们如何存储和保护您的个人信息 我们会按照新华保险个人信息保护政策的规定存储和保护您的个人信息，包 括仅在为提供本项服务的必要的最短期限内存储您的个人信息。 (六) 您有权决定是否同意我们按照本《隐私政策》 （含新华保险个人信息 保护政策）的规定收集、使用和/或以其他方式处理您的个人信息。对于提供服 务所必需的个人信息，若您不同意提供，新华保险将无法向您提供相应服务。新 华保险不承担因上述信息缺失导致的任何损失。 (七) 本项服务仅面向成年人，不对未成年人开放，新华保险不会为本项 服务收集未成年人的个人信息。如果发现自己在未事先获得可证实的监护人同 意的情况下收集了未成年人的个人信息，新华保险会设法尽快删除相关数据。 (八) 您可通过下文第三章“投诉、意见反馈与争议解决”中提供的联系方 式联系新华保险，行使个人信息相关知情权、决定权等权利。 12 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 第三章 投诉、意见反馈与争议解决 新华保险关心您的服务质量及服务体验，如您在服务过程中有任何意见或 建议，请随时联系我们或镁信健康。 1. 新华保险联系方式： 投诉及意见反馈电话：95567【服务时间为：7*24 小时）】； 2. 镁信健康联系方式： 投诉及意见反馈电话：400-005-7995【服务时间为：周一到周日 9:0021:00（法定节假日除外）】 。 地址：上海市徐汇区枫林路 380 号 A 栋 12 楼 联系邮箱：service@meditrusthealth.com 个人信息保护团队邮箱：privacy@meditrusthealth.com 或直接联系与您对接的项目运营专员 此外，若您与我们就特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务发生任何 纠纷或争议，首先应友好协商解决；协商不成的，您同意将纠纷或争议提交新华 保险住所地有管辖权的人民法院诉讼解决。 13 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 附件一：服务申请书（样例） 服务申请书 被保险人姓名 证件类型 联系方式 □身份证 □护照 □ 其他______ 证件号码 保险产品名称 保单号 保单生效日期 保单截止日期 确诊重疾的日期 确诊重疾名称 服务申请说明 新华人寿保险股份有限公司（以下简称“新华保险” ）为给您在参与特定细胞免疫疗法医疗保险 产品健康增值服务项目（以下简称“本项目” ）后提供健康增值服务，特委托上海镁信健康科技 股份有限公司（以下简称“镁信健康” ，与新华保险合称为“我们” ）为您提供服务。为向您提 供服务之需，我们需要处理与本项目相关的您的个人信息。 【特别提示】您知悉并理解，《特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册》（“服务手 册”）是本《服务申请书》不可分割的组成部分。为了保障您的合法权益，请您务必仔细阅读并 透彻理解本《服务申请书》和服务手册的全部内容，特别是“重要提示” “第二章 隐私政策”以 及其他以粗体/粗体下划线标识提示您重点关注的条款，并在确认清楚知悉且完全同意授权后， 于《服务申请书》文本末端签署您的姓名。您签署本《服务申请书》，即意味着您同意我们按照 《服务申请书》和服务手册的规定向您提供服务并处理您的个人信息，且本《服务申请书》将立 即在您和我们之间成立并发生法律效力。 本项目主要收集被保险人的个人信息，考虑到可能存在被保险人本人无法自行申请之情况。在此 情况下，如您为被保险人家属，作为有权代表，您需确保您已经向被保险人披露了个人信息处理 规则并获得被保险人明示授权向我们提供被保险人的个人信息，用于本项目各场景之目的（详见 服务手册“第二章 隐私政策” ） 。 如果您对我们如何收集和处理您的个人信息有任何问题或者疑虑，您可直接联系本项目运营专员 或通过服务手册“第三章 投诉、意见反馈与争议解决”提供的其他联系方式联系我们。在此提 请您注意，我们仅授权项目运营专员收集您的个人信息，请您在提供个人信息之前注意核实收集 您个人信息人员的身份。 14 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 授权人声明： 本授权书自我本人签署时生效且具有独立法律效力。 本人承诺，本人已仔细阅读并理解《服务申请书》和服务手册所有内容（特别是“重要提示” “第二章 隐私政策”以及其他以粗体/粗体下划线标识的条款内容）的意义以及由此产生的法律 效力，自愿作出以下授权，且本授权书是本人真实的意思表示： 本人同意新华保险和镁信健康按照《服务申请书》和服务手册的规定依法处理本人以及相关 主体的个人信息。特别地，本人同意新华保险和镁信健康按照《服务申请书》和服务手册“第二 章 隐私政策”的规定实施以下个人信息处理活动（以勾选者为准）：  处理本政策中以加粗和着重号 ．．．方式标注的敏感个人信息  将个人信息提供给第三方 被保险人授权签名： 日期： 15 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 附件二：具备开展特定细胞免疫治疗资质的医疗机构清单 （版本号：2023 年 9 月） 序号 省份 城市 医院名称 1 安徽 合肥 安徽省立医院 （总院） 2 安徽 合肥 安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区） 3 安徽 合肥 安徽医科大学第一附属医院 4 安徽 合肥 安徽省立医院（南区） 5 安徽 合肥 安徽医科大学第二附属医院 6 北京 北京 北京清华长庚医院 7 北京 北京 北京大学国际医院 8 北京 北京 中日友好医院 9 北京 北京 北京医院 10 北京 北京 中国医学科学院北京协和医院（东单院区 ） 11 北京 北京 中国人民解放军总医院 （第五医学中心南院区） 12 北京 北京 北京大学人民医院（西直门院区） 13 北京 北京 北京大学人民医院（海淀院区） 14 北京 北京 北京大学人民医院（通州院区） 15 北京 北京 北京大学肿瘤医院 16 北京 北京 中国人民解放军总医院（第一医学中心） 17 北京 北京 北京大学第三医院 18 北京 北京 中国人民解放军总医院（第六医学中心） 19 北京 北京 首都医科大学附属北京友谊医院（通州院区） 20 北京 北京 首都医科大学附属北京友谊医院（西城院区） 21 北京 北京 首都医科大学宣武医院 22 北京 北京 北京大学第一医院 23 北京 北京 首都医科大学附属北京同仁医院南区 16 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 24 北京 北京 北京积水潭医院（新龙泽院区） 25 北京 北京 首都医科大学宣武医院 26 北京 北京 首都医科大学附属北京朝阳医院 27 北京 北京 航天中心医院 28 北京 北京 北京积水潭医院（回龙观院区） 29 北京 北京 首都医科大学附属友谊医院 30 北京 北京 首都医科大学附属北京天坛医院 31 福建 福州 福建医科大学附属协和医院 32 福建 福州 福建中医药大学附属第三人民医院 33 福建 福州 福建医科大学附属第一医院 34 福建 福州 福建省肿瘤医院 35 福建 福州 福建省立医院 36 福建 厦门 厦门大学附属第一医院 37 福建 厦门 厦门大学附属中山医院 38 福建 厦门 复旦大学附属中山医院厦门医院 39 福建 漳州 漳州市医院 40 甘肃 兰州 兰州大学第二医院 41 广东 佛山 佛山市第一人民医院 42 广东 广州 南方医科大学南方医院 43 广东 广州 南方医科大学珠江医院 44 广东 广州 45 广东 广州 46 广东 广州 广东省人民医院（广东省医学科学院）惠福分院 47 广东 广州 广东省人民医院（广东省医学科学院）本院 48 广东 广州 广州市第一人民医院 49 广东 广州 中山大学孙逸仙纪念医院（中山大学附属第二医院）北院 区 中山大学肿瘤防治中心（中山大学附属肿瘤医院）黄埔院 区 中山大学肿瘤防治中心（中山大学附属肿瘤医院）越秀院 区 17 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 50 广东 广州 暨南大学附属第一医院（广州华侨医院） 51 广东 广州 广东省第二人民医院 52 广东 广州 广州医科大学附属肿瘤医院 53 广东 广州 中山大学附属第三医院岭南医院 54 广东 广州 广州医科大学附属第一医院 55 广东 中山 中山市人民医院 56 广东 深圳 深圳市第二人民医院 57 广东 深圳 香港大学深圳医院 58 广东 深圳 北京大学深圳医院 59 广东 深圳 深圳市人民医院 60 广东 深圳 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 61 广东 深圳 深圳市龙岗区人民医院 62 广东 汕头 汕头大学医学院第一附属医院 63 广西 南宁 广西壮族自治区肿瘤医院（广西医科大学附属肿瘤医院） 64 广西 南宁 广西医科大学第一附属医院 65 河北 石家庄 河北医科大学第四医院 66 河南 郑州 郑州大学第一附属医院 67 河南 郑州 河南省肿瘤医院 68 河南 郑州 河南省人民医院 哈尔滨 哈尔滨血液病肿瘤研究所（哈尔滨市第一医院） 哈尔滨 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 69 70 黑龙 江 黑龙 江 71 湖北 武汉 华中科技大学同济医学院附属同济医院中法新城院区 72 湖北 武汉 华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区 73 湖北 武汉 华中科技大学同济医学院附属同济医院主院区 74 湖北 武汉 华中科技大学同济医学院附属协和医院 75 湖北 武汉 武汉大学中南医院 76 湖北 武汉 湖北省肿瘤医院 18 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 77 湖北 武汉 武汉大学人民医院 78 湖南 长沙 中南大学湘雅二医院 79 湖南 长沙 中南大学湘雅三医院 80 湖南 长沙 中南大学湘雅医院 81 湖南 长沙 湖南省肿瘤医院 82 吉林 长春 吉林大学第一医院（吉林大学白求恩第一医院） 83 江苏 南京 江苏省人民医院 84 江苏 南京 南京鼓楼医院（南京大学医学院附属鼓楼医院本院） 85 江苏 南京 江苏省人民医院浦口分院（南京市浦口区中心医院） 86 江苏 南京 江苏省肿瘤医院 87 江苏 无锡 无锡市第二人民医院 88 江苏 苏州 苏州大学附属第二医院 89 江苏 苏州 苏州大学附属第一医院 90 江苏 徐州 徐州医科大学附属医院 91 江苏 无锡 江南大学附属医院 92 江苏 常州 常州市第一人民医院 93 江苏 镇江 镇江市第一人民医院 94 江苏 南通 南通大学附属医院 95 江苏 南通 无锡市人民医院 96 江西 南昌 南昌大学第一附属医院（东湖院区） 97 江西 南昌 南昌大学第一附属医院（象湖院区） 98 江西 南昌 江西省肿瘤医院（南昌大学附属肿瘤医院） 99 江西 南昌 南昌大学第二附属医院 100 辽宁 大连 大连医科大学附属第二医院 101 辽宁 大连 大连医科大学附属第一医院 102 辽宁 沈阳 中国医科大学附属第一医院 103 辽宁 沈阳 北部战区总医院 19 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 104 山东 济南 山东省肿瘤医院（山东第一医科大学附属肿瘤医院） 105 山东 济南 山东省立医院 106 山东 济南 山东大学齐鲁医院 107 山东 济南 山东中医药大学附属医院 108 山东 青岛 青岛大学附属医院黄岛院区 109 山东 青岛 青岛市市立医院 110 山东 青岛 青岛大学附属医院市南院区 111 山东 青岛 青岛大学附属青岛市中心医院 112 山东 日照 日照市人民医院 113 山东 烟台 烟台毓璜顶医院 114 山西 太原 山西省肿瘤医院 115 山西 太原 山西白求恩医院 116 陕西 西安 西安交通大学第二附属医院 117 陕西 西安 中国人民解放军空军军医大学第一附属医院 （西安西京医院） 118 陕西 西安 西安交通大学第一附属医院 119 陕西 西安 西安市第三医院 120 陕西 西安 中国人民解放军空军军医大学第二附属医院(唐都医院) 121 上海 上海 上海交通大学医学院附属瑞金医院 122 上海 上海 复旦大学附属肿瘤医院 (浦东新院） 123 上海 上海 复旦大学附属肿瘤医院（徐汇院区） 124 上海 上海 上海市东方医院南院（同济大学附属东方医院南院） 125 上海 上海 上海市同济医院（同济大学附属同济医院） 126 上海 上海 复旦大学附属中山医院 127 上海 上海 上海交通大学医学院附属新华医院 128 上海 上海 海军军医大学第一附属医院（上海长海医院） 129 上海 上海 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 130 上海 上海 上海交通大学医学院附属仁济医院（南院） 20 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 131 上海 上海 海军军医大学第二附属医院（上海长征医院） 132 上海 上海 华东医院 133 上海 上海 复旦大学附属华山医院 134 上海 上海 复旦大学附属华山医院（北院） 135 上海 上海 上海市第十人民医院 136 上海 上海 上海交通大学医学院附属第九人民医院 137 上海 上海 上海市第六人民医院 138 上海 上海 上海市第一人民医院 139 上海 上海 上海市徐汇区中心医院 140 四川 成都 四川省人民医院 141 四川 成都 四川大学华西医院 142 四川 成都 四川省肿瘤医院 143 四川 成都 四川省人民医院（东院） 144 四川 成都 四川大学华西医院上锦医院（成都上锦南府医院） 145 四川 宜宾 宜宾市第一人民医院 146 四川 自贡 自贡市第一人民医院 147 天津 天津 中国医学科学院血液病医院 （中国医学科学院血液学研究所） 148 天津 天津 天津市肿瘤医院（天津医科大学肿瘤医院） 149 天津 天津 天津市第一中心医院 150 天津 天津 天津市肿瘤医院空港医院 151 天津 天津 天津医科大学总医院 152 新疆 乌鲁木齐 新疆医科大学第一附属医院 153 云南 昆明 中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院 154 云南 昆明 云南省第一人民医院 155 云南 昆明 云南省肿瘤医院 156 浙江 杭州 浙江大学医学院附属第二医院 157 浙江 杭州 浙江省肿瘤医院（中国科学院大学附属肿瘤医院） 21 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 158 浙江 杭州 浙江省人民医院 159 浙江 杭州 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 160 浙江 杭州 浙江大学医学院附属第一医院城站院区 161 浙江 杭州 浙江大学医学院附属第一医院庆春院区 162 浙江 杭州 浙江大学医学院附属第一医院之江院区 163 浙江 杭州 浙江大学医学院附属第一医院余杭院区 164 浙江 杭州 杭州市第一人民医院 165 浙江 杭州 浙江省中医院 166 浙江 宁波 宁波市第一医院 167 浙江 宁波 宁波市医疗中心李惠利医院（东部院区） 168 浙江 宁波 宁波大学附属人民医院（宁波市鄞州人民医院） 169 浙江 宁波 中国科学院大学宁波华美医院（北郊院区） 170 浙江 宁波 中国科学院大学宁波华美医院(宁波市第二医院) 171 浙江 温州 温州医科大学附属第一医院 172 浙江 嘉兴 嘉兴市第一医院 173 浙江 台州 浙江省台州医院 174 重庆 重庆 中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院（西南医院） 175 重庆 重庆 重庆大学附属肿瘤医院（重庆市肿瘤医院） 176 重庆 重庆 中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院 （中国人民解放军陆军军医大学新桥医院） 177 重庆 重庆 重庆医科大学附属第二医院（江南院区） 178 重庆 重庆 重庆医科大学附属第三医院（捷尔医院） 179 重庆 重庆 重庆医科大学附属第一医院 180 重庆 重庆 陆军特色医学中心 注：上述医院均适用专家门诊就医协助服务。本公司可根据支持细胞免疫疗法 医院范围的调整，不定期对上述清单进行更新。如有更新，将在本公司主页 （www.newchinalife.com） -理赔服务专区进行公示。 22 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 附件三：领药确认书（样例） 领药确认书（被保险人本人领取版） 被保险人姓名 年龄 身份证号码 现居住地 联系方式 领取药品名称 领药时间 领取剂量 保险合同 保单号的《 》保险合同 被保险人本人 ，身份证号 为 在 ，于 已领取 年 月 日 药品，确认药品外包装完好 无损，数量无误。 领药人签名： 领药日期： 23 / 31 年 月 日 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 领药确认书（非被保险人本人领取版） 委托授权书 新华人寿保险股份有限公司： 本人（身份证号： 因,不能亲自到 ）因 原 办理领药相关手续,兹授权委托 女士（身份证号： 先生/ ）代为领药, 受托人在办理上述事 项过程中所签署的一切有关文件,本人均予以认可。由此可能造成的一切责任均 由本人承担。 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。 受托人与委托人关系： 附：委托人和受托人的身份证明复印件 委托人（本人）签名: 受托人签名: 年 被保险人姓名 年龄 身份证号码 现居住地 月 日 联系方式 领取药品名称 领药时间 领取剂量 保险合同 保单号的《 》保险合同 被 保 险 人 的 受 托 人 为 在 ， 身 份 证 号 ，于 已领取 年 月 日 药品，确认药品外包装完好无损，数 量无误。 领药人签名： 领药日期： 24 / 31 年 月 日 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 附件四：保险金领款同意书（样例） 保险金领款同意书 新华人寿保险股份有限公司： 本人（姓名： 号： 身份证号： ）系新华保险保险合同（保单 ）项下的被保险人，因已实际接受 服务， 本人同意该服务对应的保险金由上海镁信健康科技股份有限公司领取，即同意 该公司代本人向新华保险提交理赔申请材料并领取上述保单项下被保险人于 年 月 日在 金额合计 发生的药品购买费用或住院费用（涉及 元【大写： 圆 角 分】 ）。 本人郑重声明：凡由本同意书引发的任何法律或经济纠纷均由本人承担，与 贵公司无关。本人同意上海镁信健康科技股份有限公司领取此次保险金用于抵 扣药品或住院费用直接结算所产生的费用，并不再要求贵公司向本人支付保险 金。 本人签名： 年 25 / 31 月 日 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 附件五：索赔申请书（样例） 26 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 27 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 附件六：医疗垫付服务协议模板 医疗垫付服务协议 甲方信息 被保险人姓名 证件类型 联系电话 □身份证 □护照 □其他 _____ 证件号码 保单号 开户行 公司名称 地址及电话 赔案号（可不填） 账号 乙方信息 上海镁信健康科技股份有限公司 上海市枫林路 380 号 A 座 15 楼 开户行 帐 证件有效期至 021-60603188 招商银行上海分行张江支行 号 755952567610878 住院信息 事故类型 就诊医院 □意外 □疾病 □其他 ________ 主要症状及诊断 事故经过及后续治疗方案 协议内容 1.甲方明确知悉乙方系受新华人寿保险股份有限公司委托向其保险客户提供医疗 垫付增值服务的独立法人主体。 2.甲方因住院医疗费用筹措困难向乙方申请医疗垫付服务。 3.垫付审核是审查医疗项目合理性和必要性的重要方式，甲方明确知悉医疗垫付 服务申请提交后，乙方需结合甲方具体情况以及保险合同进行垫付审核，最终出 具是否同意垫付申请的结论。 4.甲方明确知悉医疗垫付服务并非保险合同理赔。即无论乙方是否同意医疗垫付 申请，均不构成新华人寿保险股份有限公司对于该垫付事项承担保险责任的承 诺，也不代表新华人寿保险股份有限公司认可该事故属于保险责任。 5. 如果接受了乙方的垫付服务，甲方同意出院的同时向乙方提交全部索赔材料并 委托乙方代为向新华人寿保险股份有限公司申请理赔；如甲方在新华人寿保险股 份有限公司持有多个有效的医疗保险保单，则授权乙方优先申请已提供垫付服务 的保险产品所对应的保险责任赔付。 【注】索赔材料包括：新华人寿保险股份有限公司索赔申请书、被保险人身份证 28 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 件原件（乙方审验后退还并留存复印件）、被保险人银行卡复印件、出院小结原 件、医疗费用票据原件及其对应的费用清单明细原件、病理检验、血液检验及其 它科学方法检验报告原件、意外事故证明（仅限由公安机关等政府机关出具）以 及反洗钱识别材料（医疗费用总金额超过 1 万元时提供）等。 6.甲方同意授权乙方及新华人寿保险股份有限公司： （1）在必要时可随时向医疗机构、公安部门及理赔相关其他机构及个人索取、查 询、调阅、摘抄、复印被保险人的相关资料，本授权书之影印件、传真件、扫描 件和原件具有同等效力； （2）向其具有必要合作关系的机构提供被保险人信息（包括但不限于理赔、医疗 等）； （3）对被保险人信息进行合理使用。 为确保信息安全，乙方、新华人寿保险股份有限公司及其合作机构应采取有效措 施，并承担保密义务。 7.甲方同意乙方获得与实际垫付金额等值的保险理赔金领取权益，用以偿还乙方 为甲方已实际垫付款项。 8.关于本次事故后续理赔事宜，甲方明确知悉并同意： （1）如理赔款金额大于或等于医疗垫付金额，乙方将获得新华人寿保险股份有限 公司与实际垫付金额等值的理赔款支付，如有剩余金额继续支付给甲方； （2）如理赔款金额小于医疗垫付金额，甲方应向乙方归还差额部分； （3）如新华人寿保险股份有限公司不予理赔，甲方应向乙方全额归还医疗垫付金 额。 在上述（2）（3）的情况下，甲方应在接到乙方归还通知后的十个工作日内完成 款项支付，如逾期未还，乙方有权扣除甲方之后发生的保险事故等值保险金。如 果甲方在收到通知后的第三十个工作日仍未完成款项支付，甲乙双方应进行协商 解决，协商不成可向乙方注册地人民法院提起诉讼，乙方保留诉诸法律的权利。 9.甲方明确知悉办理出院手续时如发生退费，所退款项在乙方实际垫付金额的范 围内应退至乙方账户。 10.甲方同意对于收款帐号的正确有效性负责，并自行承担因甲方提供的帐号问题 而导致划帐不成功，或赔款转入他人帐户的后果，乙方不承担任何责任。 11.本协议自双方签字盖章之日起生效。 甲方: (被保险人亲笔签章) 乙方：上海镁信健康科技股份有限公司 （盖章或授权服务代表签章） 日期： 日期： 注：若被保险人因身体等特殊原因无法签字，可由其监护人或直系亲属签字代 办，效力等同被保险人，由此产生的法律责任由被保险人及其代办人承担。 ——新华人寿保险股份有限公司客户使用版—— 29 / 31 特定细胞免疫疗法医疗保险产品健康增值服务手册 附件七：垫付费用明细确认单模板 垫付费用明细确认单 姓名： 性别： 身份证号： 就诊医院： 就诊科室： 主要诊断： 入院日期： 出院日期： 联系电话： 序号 日期 垫付金额（元） 回款金额（元） 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计（小写） 申请理赔对公 支付金额 金额大写： 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 被保险人本人签字 注：若被保险人因身体等特殊原因无法签字，可由其监护人或直系亲属签字代办， 效力等同被保险人，由此产生的法律责任由被保险人及其代办人承担。 ——新华人寿保险股份有限公司客户使用版—— 30 / 31