工伤认定申请表（A3纸正反面打印） 2020.10.28.doc

填表说明： 编号： 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 二、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 工 伤 认 定 申 请 表 三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 四、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 五、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及 伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 六、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受 申 请 人： 伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害 或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 申请人提交的诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书应当符合国家 受伤害职工： 规定的格式和要求。 七、申请人提出工伤认定申请，应当按照《条例》第十八条的规定提交材料，并附具下列相关 证明： 申请人与受伤害职工关系： （一）属于《条例》第十四条第（一）、（二） 、（五）项情形的，附具伤害证明或者下落不明的 事故证明； （二）属于《条例》第十四条第（三）项情形的，附具伤害证明或者司法机关出具的相关法律 申请人地址： 文书； （三）属于《条例》第十四条第（六）项情形的，附具司法机关、公安机关交通管理、交通运 输、铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书； 邮 政 编 码： （四）属于《条例》第十五条第（一）项情形的，附具医疗机构出具的抢救记录； （五）属于《条例》第十五条第（二）项情形的，附具相关单位出具的证明； （六）属于《条例》第十五条第（三）项情形的，附具革命伤残军人证及医疗机构出具的旧伤 联 系 电 话： 复发诊断证明。 职工死亡的，应当同时附具死亡证明。 填 表 日 期： 年 月 日 八、申请事项栏，受伤害职工或者其近亲属、工会组织应写明提出认定或者视同为工伤的申请 并签字。用人单位申请的，应注明提出认定或者视同为工伤申请并签章。 九、用人单位意见栏，应签署是否同意申请认定为工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加 盖单位公章。 十、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 十一、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 北京市人力资源和社会保障局 职工姓名 性别 出生日期 申请事项： 身份证号码 联系电话 申请人签字： 家庭地址 邮政编码 年 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 月 用人单位意见： 经办人签字： （公章） 职业、工种或 参加工作时间 年 工作岗位 事故时间 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病危 接触职业病危 害岗位 害 受伤害经过简 日 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 月 日 经办人签字： 年 月 日 负责人签字： 述（可附页） （公章） 年 备注： 月 日