附件2： 新生体检表格填写模版.docx

新生入学体检表（红色标注处需学生自行填写） 电话：填写学生本人电话号码 以下内容由本人如实填写： 学院 XX 学堂 姓名 XX 学号 自行填写 现病史 自行填写 既往病史 请新生如实 填写 药物过敏史 请新生如实填写 流行病史 有或无 （若有请写出 具体疾病名称） 家族史 有或无 （若有请写 出具体疾病 名称） 疫苗接种史 (接种过请 在对应项目 上打钩) 自行填写 cm 体重 新冠疫苗 口 麻风腮疫苗 口 身体检查： 身高 右： 视力 裸眼视力 （不近视的同 学填写） 左： 血压 自行填写 Kg 矫正视力 （近视的同 右： 学只需根据 自己镜片度 数填写“矫正 左： 眼镜度数”） 即可 mmHg 内科：心脏、肺部、肝胆、脾、腹部、肾 辨色力 矫正眼镜度数 矫正眼镜度数 心率 次/分 意见： 医生签字： 外科：皮肤及淋巴结、颈部、甲状腺、脊 意见： 柱四肢、残缺畸形： 医生签字：： 胸片检查 血检肝功能（谷丙转氨酶） 医生签字： 检验者签字： 说明：学生须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合入学健康标准，可取消入学资格.